肺癌免疫组化解惑答疑（4）

强子华夏病理 2019-01-17 4247 评论

编译整理：强子

肺癌免疫组化解惑答疑（1）

8．对于不常见的肺癌类型（肉瘤样癌、涎腺型肿瘤、NUT癌）诊断来说，免疫组化是否有用？

简答：目前，要诊断不常见的肺癌并作出鉴别诊断，还需免疫组化及分子检测。

详解：

（1）肉瘤样癌：肺部“肉瘤样癌”是一个统称，包括了梭形细胞癌、巨细胞癌、多形性癌（伴一种或多种经典型癌成分的梭形细胞/巨细胞癌）以及某些情况下的癌肉瘤和肺母细胞瘤。免疫组化的关键作用在于肉瘤样癌和其他的鉴别，如肉瘤样间皮瘤、原发或转移性肉瘤、转移性肉瘤样癌（如肾来源）、并排除其他类似病变，如转移性恶性黑色素瘤。

肉瘤样癌中角蛋白的表达可能高度不一；大部分病例中为局灶、极弱的阳性，且小活检标本中可能很不明显。重要的是，如果梭形细胞肿瘤或巨细胞肿瘤中伴显著经典型癌成分，如腺泡样腺癌腺癌、角化型鳞癌，则无需免疫组化来证实上皮分化。肉瘤样癌中腺分化标记（TTF-1）及鳞状分化标记（p40）一般为阴性，但即使在仅有少数CK表达的病例中也仅为部分瘤细胞阳性。对于可疑多形性癌的病例应采用一组CK标记，因为部分病例仅对一种CK阳性。肉瘤样肿瘤中，CK18是上皮分化的敏感标记物。

肉瘤样癌和肉瘤样间皮瘤的鉴别可能有难度，因为特异性分化标记物在这两种肿瘤中可能都为阴性。与肉瘤样癌相似，肉瘤样间皮瘤中间皮标记（WT1、Calretinin、D2-40）一般也是阴性、或仅局灶弱阳性。BAP1缺失可用于反应性间皮增生和恶性间皮瘤的鉴别，但肉瘤样间皮瘤中也有20%以下出现缺失，且这一缺失也可见于其他肿瘤，如肉瘤样肾细胞癌。癌相关标记的表达（如Claudin-4、Ber-EP4、B72.3）则支持肉瘤样癌的诊断而不支持间皮瘤；不过，与CK一样，这些标记的表达可能也是局灶性、极弱的。最近有报道称GATA3在这一鉴别中作用极好：对于肉瘤样/促纤维结缔组织增生性恶性间皮瘤的敏感性可达100%，GATA3表达缺失可排除肉瘤样间皮瘤的诊断。需要指出的是，FISH检测p16不能用于肉瘤样癌和间皮瘤的鉴别，因为它们均可有纯合型缺失。很多情况下，免疫组化可能无法提供有效信息，最终诊断仍需结合临床、影像学及分子检测结果。

肉瘤样癌和原发或转移性肉瘤的鉴别可能同样有难度，因为它们的免疫组化特点会有所重叠。肉瘤样癌CK基本为阴性，但某些高级别肉瘤可表达CK，一般也为局灶、弱阳性。因此，局灶表达CK不应作为支持肉瘤样癌、而不支持肉瘤的绝对化指标；相反，不表达CK、尤其是小活检标本中，也并不能因此而倾向于肉瘤、而不支持肉瘤样癌。还有个问题需要重视，除少数特殊类型间皮瘤外，肺原发的梭形细胞/巨细胞癌极为罕见的情况下也会出现CK的弱表达、甚至不表达。这类肿瘤很可能是肉瘤样癌、而不是原发的肉瘤，尤其临床特点符合肺癌的情况下（如吸烟者）。分子检测检出非小细胞癌的典型改变（如EGFR、KRAS、MET14号外显子剪切位点突变等）则支持肉瘤样癌。

表1. 需与肺部癌肉瘤鉴别的某些病变要点

肺癌免疫组化解惑答疑（4）

注：CK阳性时，多为局灶、弱阳性，但也可出现弥漫阳性的情况。

（2）涎腺型肿瘤：涎腺型癌可发生于肺部，其典型部位为支气管旁、支气管内；这种情况下临床必须排除涎腺原发肿瘤的转移。肺部原发涎腺型肿瘤最常见为黏液表皮样癌、腺样囊性癌。需要注意的是，所有涎腺型肿瘤均缺乏肺部谱系性免疫组化标记的表达，如TTF-1、Napsin-A；如出现这些标记的表达，则支持肺原发腺癌、而不支持涎腺型肿瘤。这一问题中，一定要仔细识别陷入的TTF-1阳性细胞，涎腺型肿瘤浸润至间质时，这些细胞可出现增生，

中间型细胞及鳞状细胞同时表达p40/p63，黏液染色可见胞质内黏液，FISH检测具有MAML2重排（77-100%），则支持黏液表皮样癌的诊断。黏液表皮样癌中，SOX10一般阴性，少部分会出现阳性。在肺部还需鉴别腺鳞癌：腺样成分表达TTF-1/Napsin-A支持腺鳞癌，检出MAML2重排支持黏液表皮样癌。无上述特征者，鉴别非常困难。

腺样囊性癌应主要鉴别肺部基底细胞样鳞状细胞癌、其他涎腺型肿瘤。腺样囊性癌有双相型管腔上皮/管周肌上皮，管腔上皮表达低分子量CK、c-Kit，而肌上皮则表达p63/p40、SMA、S100。该肿瘤也表达SOX10。此外，大部分腺样囊性癌免疫组化表达MYB，遗传学具有MYB融合。

肺部也有相对罕见的涎腺型肿瘤报道，如上皮-肌上皮癌（外周肌上皮表达p63/SMA/S100）、腺泡细胞癌（SOX10、DOG1阳性）、玻璃样变透明细胞癌（在头颈部称之为透明细胞癌；免疫组化p63/p40阳性；遗传学具有EWSR1融合）、肌上皮癌（SOX10阳性，同时表皮标记阳性[CK、EMA]+S100阳性+肌源性标记、p63、GFAP程度不一的阳性；具有EWSR1或FUS融合）、类似乳腺分泌性癌（表达S100、mammaglobin、GCDFP-15、SOX10、GATA-3，具有ETV6-NTRK3融合）。

（3）NUT癌：NUT（nuclear protein in testis）癌是指15号染色体中存在NUT基因重排。针对NUT蛋白的抗体具有高度特异性，在NUT癌中呈明确的细胞核斑点状阳性。其他肿瘤中NUT阳性者仅有生殖细胞肿瘤，尤其是精原细胞瘤；不过其着色情况一般为局灶，且并无斑点状特点。NUT癌一般CK阳性，但罕见情况下可为阴性。P63/p40一般阳性，支持有鳞状分化。需要注意的是，NUT癌可表达CD34，这在和白血病的浸润鉴别中很关键。其他鉴别诊断还有SWI/SNF染色质重构因子缺陷型癌或肉瘤，均可表现为黏附性差的细胞呈实性生长，常部分具有横纹肌特征。有小规模报道将这类肿瘤称之为SMARCA4或SMARCB1缺陷型癌或肉瘤。由于这类肿瘤刚认识不久，在目前的诊断分类体系中还不清楚其具体位置。

肺癌免疫组化解惑答疑（4）