宫颈细胞学与组织学异常的阴道镜处理（六）

胖胖华夏病理 2016-11-23 1708 评论

南京市第一医院病理科田智丹译

原位腺癌的处理

加拿大宫颈腺癌与鳞癌的比例在增加，腺癌占所有宫颈癌约20%-25%。这主要是因为在过去的数十年Pap氏涂片筛查宫颈癌的广泛开展，导致了宫颈鳞癌发病率明显降低。然而，近年来启动的细胞学质量保证措施的实施与宫颈腺癌发病下降密切相关。

相反，原位腺癌与重度鳞状上皮异型增生诊断的比率为1:50，因此阴道镜医师不常见到AIS，因而对其治疗仍有争议。阴道镜下特征不明显，并且病变常延伸到颈管深处。Bertrand等研究78%病例宫颈管内最高的病灶距离宫颈外口不足20mm，无1例超过29.9mmm。当诊断原位腺癌后，应进行钻孔活检或子宫颈内口刮除术、诊断性切除术或3型转化区切除术。切缘情况是疾病残留的一个重要预测指标，因此，选择治疗的方法必须能够评估子宫颈内口切缘状态。最近的对33项研究进行的荟萃分析显示，切缘阴性的残留病变的风险率为2.6％，而切缘阳性为19.4％。浸润性癌也常伴有切缘阳性（5.2％），而切缘阴性仅为0.1％。因此，如果切缘阳性，需要进行第二次切除。

如果LEEP术进行后（由于CIN）诊断AIS，应仔细检查切缘。如果AIS病变小，切缘干净，不需要进行切除治疗。如果要考虑子宫切除术，除非已完成生育。

在AIS治疗后，如果患者希望保留生育能力，可在阴道镜门诊密切观察。她应每6-12个月进行阴道镜检查、子宫颈内口刮除术和细胞学检查，至少5年。HR-HPV检测能解除患者顾虑，因此，患者应每年进行细胞学检查。

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34. 如果诊断为AIS，需要进行诊断性切除或3型转化区切除术。（II-2A）

35. 如果诊断性切除术后切缘是阳性，应进行第二次切除术。（II-2A）

36.如果AIS治疗后，女性已完成生育，应考虑行子宫切除术。（III-B）

37. 对于未生育女性，如果因CIN行LEEP治疗后发现AIS，且切缘是阴性，不需要采取进一步的诊断性切除术。（II-2E）

怀孕期间组织学异常的处理

妊娠期内进行阴道镜检查的目的是排除浸润性癌或微小浸润性癌。如果诊断为浸润性癌或微小浸润性癌时，应及时转诊妇科肿瘤科医生进行治疗。如果怀孕期间诊断为CIN2或CIN 3，现有的证据提示治疗可以推迟到在分娩后进行。病变进展的风险不受怀孕影响，而且，怀孕后病变转归至CIN 1或正常为31％至47％之间。

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38. 怀孕期间，如果怀疑或诊断CIN 2或CIN 3，需要在分娩后8至12周内重复阴道镜检查和治疗。（II-2A）

治疗后随访

CIN或AIS虽然接受了治疗，但患者仍然处于持续或复发的风险，以及侵袭性癌的长期风险中。CIN治疗后的失败率并不随处理方式不同而发生显着变化，在已发表的文献中为5％和13％之间。随访的目的是检测持续或复发性异型增生。

在加拿大，通常做法是妇女在治疗后每6个月进行阴道镜和细胞学检查随访至1-2年，然后回到由其初级卫生保健医生进行每年细胞学检查。近年来，HR-HPV检测的推广使其作为随访手段能够发现阳性的女性和更早地检出持续或复发性病变。文献复习及荟萃分析评估了这种方法，并证实HPV检测对检出病变的复发更加敏感。值得指出的是为了真正的评价这种方法，需要一个充分有力的试验来证明。这样的试验在加拿大多个中心正在进行。

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任意一项可选

39. 女性应每6个月一次，共2次进行细胞学和阴道镜检查随访。如果细胞学和任一活检是阴性，将按照省/地区指南执行。（II-2B）

40. 在第6个月可以进行HPV和细胞学联合检查。如果两者都是阴性，可按照省/地区指南执行进行筛查。（II-2B）

高风险女性组织学异常的处理

据报道，许多疾病和药物影响着HPV感染发展到异型增生的能力，因此与异性增生密切相关。这些包括与免疫抑制相关的移植和用于治疗一些疾病如克罗恩病、类风湿性关节炎、糖尿病或HIV感染的药物，但大多数是移植和HIV病人。1995年的一篇综述中，144例女性肾移植后随访发现17.5％的患者发生异型增生。类似研究也见于肝移植后，13％的患者发生HSIL。

宫颈癌和HIV之间的关系已被证实。HIV阳性女性中宫颈癌的发生率比HIV阴性者高达4-6倍。近年来，生存率提高归因于高度活性抗逆转录病毒治疗。一项对400例HIV阳性的女性研究发现68％女性HR-HPV阳性，55％病例Pap涂片异常。大多数Pap涂片结果是低级别病变，其中只有4％进展，13％是HSIL。来自于北美的一项研究报道，细胞学为ASC US / LSIL女性经组织学检查为CIN 2+ ，HIV阴性者为13.3％，而HIV阳性者为15.3％。

没有有力的证据建议对这组人群进行常规阴道镜检查，他们可能采用每年一次的Pap涂片进行筛查。阴道镜下诊断为CIN1的女性可以观察，而为持续性疾病则需要进行治疗。CIN 2和CIN 3需要治疗，优先选择切除的方法。因为复发率高，应使用广泛切除[92]。高度活性抗逆转录病毒治疗似乎也能减少复发。

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41. 免疫功能低下的妇女不需要阴道镜筛查。（II-2D）

阴道镜检查的等待时间

筛查结果异常的女性，基于高级别病变的风险和异常细胞学结果导致的心理压力，应该在合适的时间内进行阴道镜检查。关于妇产科的等待时间SOGC的声明建议对于细胞学为HSIL者，应在3周内进行阴道镜评估；细胞学为ASC-H或LSIL，应在6至8周内进行阴道镜评估；细胞学为AGC，应在6周内进行阴道镜评估。这些建议与英国国家健康服务宫颈筛查方案的建议相似，该筛查方案建议90％高级别细胞学患者应在4周内进行评估，所有检测异常的患者90％应在8周内转诊。

在一项以安大略省人口作为基础的研究中阐述了直接推荐行阴道镜检查的时间重要性。通过对2000年至2006年间Pap涂片结果为HSIL，AGC和ASC-H的转诊情况进行分析，发现细胞学诊断结果为HSIL的妇女，阴道镜检查的中位时间是67天，AGC的中位时间是108天，ASC-H的中位时间是80天。下生殖道浸润性疾病在ASC-H的检出率为2.4％，AGC为3％，HSIL为3.12％。不幸的是，这组人群中有26％病例失访（如女性在24个月内未能进行阴道镜检查）。

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42. ASC-H或AGC的妇女，应在诊断后6周内进行阴道镜检查。（III-C）

43. HSIL的妇女，理想地应在诊断后4周内进行阴道镜检查。（III-C）

44. Pap涂片提示癌的妇女，应在诊断后2周内进行阴道镜检查。（III-C）

45. 所有伴有其他异常结果的女性，均应在诊断后12周内阴道镜检查。（III-C）

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