南京市第一医院病理科 田智丹译
原文附件：Colposcopic Management of Abnormal
细胞学为鳞癌和腺癌的处理
如果Pap涂片提示为癌，无论有无可见病变，都应该立即转诊阴道镜检查。可采用阴道镜检查并活检，子宫颈内口刮除术也可以考虑。如果活检未见异常，建议进行诊断性切除术排除隐匿性癌。对于Pap涂片发现腺癌的女性也应该进行子宫内膜活检。
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17. 细胞学诊断提示癌的女性，无论有无可见病变，均应进行阴道镜检查并活检。（III-A） |
HPV检测异常、细胞学正常的患者的处理
细胞学为ASCUS 和反馈性HR-HPV阳性的女性应进行阴道镜检查。但是，地方指南中没有提出对HR-HPV阳性而细胞学阴性的处理方法。
细胞学阴性和HPV阳性的女性应该在12个月后重复进行这两项检查。如果12个月后这两项检查均为阴性，则该女性应按照省/地区指南进行筛查。细胞学异常的女性应该根据细胞学诊断进行处理。如果1年内2次HR-HPV持续阳性，推荐行阴道镜检查以排除高度病变的可能。
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18. 小于30岁的女性不应该用HR-HPV检测代替细胞学检查。（II-2E） |
19. 小于30岁的女性，HR-HPV阳性，但细胞学正常，应该按照省/地区指南处理；不需要行阴道镜检查。（III-B） |
20. 30岁及以上的女性，HR-HPV阳性，而细胞学阴性，应该12个月后再次进行HR-HPV和细胞学检查。HR-HPV持续阳性时，应该进行阴道镜检查。（I-A） |
怀孕期间细胞学异常的处理
怀孕妇女阴道镜检查的适应症基本上与非怀孕妇女相同。如果怀孕期间发现低度病变（ASCUS或LSIL），应该在产后3个月内重复宫颈涂片。这种做法是安全的，因为这组人群中癌症的发生率非常低。如果为HSIL，ASC-H或AGC，提示需要采用阴道镜检查。如果妊娠前三个月阴道镜检查不满意，则应该在妊娠20周后重复阴道镜检查，此时因为生理性变化，宫颈本身会外翻和鳞柱状交界处可变得明显。
如果怀疑CIN 3或癌，应建议活检。有证据显示怀孕期间活检对身体无害。怀孕期间发现高度病变时，应由经验丰富的阴道镜专家进行检查。
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21. 细胞学检测为ASC-US或LSIL的孕妇，应该在分娩后3个月重复细胞学检查。（III-B） |
22. 细胞学检测为HSIL、ASC-H或AGC的孕妇，应该在4周内进行阴道镜检查。（III-B） |
23. 怀孕期间不应进行子宫颈内口刮除术。（III-D） |
小于21岁女性细胞学异常的处理
几乎没有证据表明对青少年（<21岁）进行宫颈细胞学筛查是有益的。此人群的宫颈癌发病率非常低。来自于美国的SEER(监测、流行病学和最终数据)显示15-19岁女性宫颈癌发病率为0.1 / 10万， 20-24岁发病率为1.6 / 10万， 而40-45岁发病率为15.5 / 10万。虽然在这个年龄段， HPV感染和Pap涂片为低级别病变较常见，但大多数HPV感染和相关的细胞学改变没有经过干预就消退。筛查具有侵入性，而且还造成不良的心理后遗症，尤其是转诊阴道镜检查。
如果这种筛查导致了LEEP手术，这可能导致将来胎膜早破和早产的风险增加。HPV疫苗最近在加拿大被研发出来，该疫苗可高效对抗HPV16和18，应该可明显减少需要治疗的高级别病变。美国妇产科医师大会和一些加拿大机构因此推荐宫颈癌筛查开始于21岁。
小于21岁的女性，如果进行了细胞学筛查并发现异常，应该保守处理，以防对身体造成伤害。低级别病变如ASC-US和LSIL，93%的女性采用保守处理会消退。因此，小于21岁的ASC-US和LSIL女性，应在1年内重复细胞学检查，只有在细胞学异常持续24个月，才应该转诊阴道镜检查。小于21岁的ASC-H，HSIL和AGC的女性，应进行阴道镜检查。
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24. 21岁以下女性不应进行细胞学筛查。（II-2E） |
25. 如果21岁以下女性进行了细胞学筛查，结果为ASC-US或LSIL，应仅根据省或地区指南重复细胞学检查。（III-B） |
26. 21岁以下女性，细胞学结果为ASC-H，HSIL和AGC时，应该进行阴道镜。（III-B） |
组织学异常的处理
一旦病变在阴道镜下被发现并活检，就必须对其处理做出决定。治疗目的是去除潜在的癌前病变，防止发展为癌。宫颈上皮内瘤变的最初分类为CIN 1,2或3是由Richart于1973年提出，并在1994年由世界卫生组织强化。近年来，异型增生的自然病程已被充分阐明，导致病理学家采用2级细胞学术语来描述组织学病变。由美国病理学会和美国阴道镜和宫颈病理学会主导的最新共识工程，对HPV相关的鳞状上皮病变推荐使用下面的术语：“低度鳞状上皮内病变和高度鳞状上皮内病变”，它们可使用CIN术语进一步分类。本指南使用CIN术语。这些异型增生性病变的进展率由Ostor进行了很好的复习（表2），随着时间的推移，当较低的CIN不可能进展到浸润性癌时，治疗方法也会变化以减少伤害。
表2. 宫颈癌前病变的演化 |
CIN分级 | 消退% | 持续% | 进展为CIN3 % | 进展为浸润性癌 % |
CIN 1 | 57 | 32 | 11 | 1 |
CIN 2 | 43 | 35 | 22 | 5 |
CIN 3 | 32 | ＜56 | 未知 | ＞12 |
治疗方式包括切除和烧蚀（冷冻疗法或激光消融）。加拿大喜欢采用切除术，LEEP术虽可能有一些并发症，但该方法相对容易，可在门诊进行。最近的一项荟萃分析评估了LEEP术后在随后的怀孕不足32至34周妊娠早产的风险，结果发现143例经过治疗的孕妇中，只有1例发生了早产。该研究小组建议切10mm阈值深度也是减少伤害的一个因素。因此，如果阴道镜专家能够根据病变调整方案，那么对未来怀孕的伤害可降到最低。
治疗是针对宫颈上已确定的病变，方法为整个转化区消除或消融。国际宫颈病理和阴道镜联合会将转化区分为三类。1型转化区完全是宫颈外和完全可见。 2型转化区是完全可见，有宫颈内成分，也可有宫颈外成分。 3型转化区主要是宫颈内，不完全可见，并且可以有宫颈外成分。
使用这种分类，如果满足以下条件：转化区必须完全可见；阴道镜下活检必须取自转化区异型增生最严重的区域；必须不怀疑有浸润性癌；必须不怀疑有腺性病变；细胞学/组织学一致；以及病人未经过治疗，1或2型转化区才可使用烧蚀方法。
CIN 3不推荐使用冷冻治疗。
如果使用LEEP切除，环电极的尺寸必须根据病变进行调整：2型转化区需要比 1型转化区更大的环电极，以确保病变完全切除。如果看不见完整的病变，阴道镜不满意，不应该使用烧蚀治疗。需要注意避免过多切除宫颈间质，因为这可能造成妇女早产，特别是使用大环切或采用多次切除。
对于病变延伸入子宫颈内或腺性病变的3型转化区，需要更大或更长的切除，以便充分的评估或治疗。本文采用新的国际宫颈病理与阴道镜联合会的术语来确定此方法为3型切除术以避免术语的混乱现状。目前，锥体活检、诊断切除术、激光切除和LEEP都可以使用，但对每个阴道镜医生具有不同的含义。
相关链接：
宫颈细胞学与组织学异常的阴道镜处理（一）
宫颈细胞学与组织学异常的阴道镜处理（二）
宫颈细胞学与组织学异常的阴道镜处理（三）
宫颈细胞学与组织学异常的阴道镜处理（五）
宫颈细胞学与组织学异常的阴道镜处理（六）
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