宫颈细胞学与组织学异常的阴道镜处理（二）

胖胖华夏病理 2016-11-21 1927 评论

南京市第一医院病理科田智丹译

原文附件：Colposcopic Management of Abnormal

引言

过去30年，由于宫颈细胞学筛查的普及，加拿大宫颈癌发病率和死亡率均显着下降，从每10万妇女约30人降低至每10万妇女7人。

阴道镜已演变成评估细胞学异常和通过活检获取组织学样本的一种方法。病变可以及时治疗，常可保持生育力并最大化减少手术。大部分地区已经制定了阴道镜检查的指南，这些指南在撰写这篇文章时已得到复习。

加拿大的每个省和地区都会组织宫颈癌筛查。筛选程序反映出来的问题是异常结果的筛检和随访推荐，包括进行阴道镜检查。加拿大宫颈癌筛查多样性和目前状态概述于他处。

宫颈癌筛查的推荐年龄是由美国阴道镜和宫颈病理学会首次提出，在2009年6月美国和加拿大专家召开了一次会议中达成共识。这次会议提出建议21岁开始进行宫颈癌筛查。这个建议随后被魁北克省、阿尔伯塔省、安大略省的指南纳入。

加拿大阴道镜检查在几个方面是独特的。阴道镜检查主要由医院门诊和私人诊所的妇科医生实施。HPV检测目前仅限于教学医院。该指南的目的是为加拿大妇女提供阴道镜检查的标准化流程。

细胞学异常时的阴道镜处理

宫颈细胞学筛查和阴道镜建议在不同省和地区之间有所不同，并在其他文献中述及。目前阴道镜检查指征可总结如下：持续性ASCUS；持续或偶然的LSIL、ASC-H、HSIL、AGC和Pap涂片提示鳞癌或腺癌。HPV检测并不是很有效；然而，当HPV检测显示存在致癌或ASCUS伴有HR-HPV感染，建议使用阴道镜检查。

细胞学异常时的阴道镜处理

筛查和阴道镜建议在不同省和地区有所不同，并在其他文献中述及。目前指南中应该采取阴道镜检查总结如下：持续性ASCUS；持续或偶发性LSIL、ASC-H、HSIL、AGC和Pap涂片提示鳞癌或腺癌。HPV检测并不没有获得广泛认可；然而，当反馈性HPV检测显示存在致癌性或HR-HPV感染伴ASCUS时，建议使用阴道镜检查。

阴道镜检查

阴道镜检查是使用带有好的光源的阴道镜，通过放大来检查下生殖道和宫颈。鳞柱状上皮连接处及移行区应该能鉴别出来；这是判断阴道镜检查是否满意的标志。然后使用醋酸来评估任何肿瘤性病变的大小、形状、边缘和位置。接着根据宫颈病理和阴道镜国际联盟的新术语来对阴道镜下的表现进行描述。

当发现有任何病变时，最新证据支持应该至少进行2个活检标本来提高阴道镜检查的准确性。活检应该在阴道镜下观察到病变最严重的区域进行，以确诊或排除恶性病变。ALTS数据分析表明，细胞学为低级别时，初次阴道镜检查进行2块组织活检与只1块活检组织相比，阴道镜检查的灵敏度由68.3％提高至81.8％（检测CIN 2或更高）。

宫颈内口刮除术价值的最新综述使用Calgary的数据发表。根据13 000多次检查的数据，作者发现为了检出1例CIN2或更高级别的病例，不得不进行99例子宫颈内口刮除术。最大受益者是细胞学为高级别的老年女性。在阴道镜下不满意、AGC和细胞学为高级别的老年女性应采用子宫颈内口刮除术（ECC）。

低门槛是建议进行活检。如果发现任何病变，应该完成活检。如果仅怀疑是化生，应该考虑进行活检。除非按照适当的规定，常规的HR-HPV检测是没有价值的。

临床提示：HPV疫苗接种

女性到阴道镜诊所进行检查时，这是一个与她讨论;HPV疫苗接种;的合适时机。即使她之前没有接种疫苗，也可接种疫苗防止新的HPV感染。

推荐

1. 阴道镜检查最好应根据国际宫颈病理学和阴道镜联合会定义的术语进行描述。（III-C）

2.;阴道镜检查时，应活检2块或更多的组织。（I-A）

3. 当Pap涂片为AGC和伴有高级别细胞学且年龄大于45岁的女性，阴道镜检查移形区不见时，应进行子宫颈内口刮除术。（II-2B）

4. 对所有进行阴道镜检查治疗的患者不鼓励进行常规HR-HPV检查。（III-C）

ASCUS或LSIL的女性推荐阴道镜检查的处理

低级别异常的处理仍然存在争议。美国一个大型随机试验认为细胞学为LSIL的女性最好立即转诊阴道镜检查；同时指出83％的女性HR-HPV阳性，因此HPV分型可能无效。该试验还报道, HR-HPV阴性的ASCUS女性，可以安全地不需要进行阴道镜检查。这种处理方法需要进行HPV检测，不幸的是，在加拿大HPV检测并不普及。最近英国多中心研究评价了相同低级别细胞学的处理。这项研究的结论是“尽管阴道镜检查可发现更多CINⅡ或更严重的病变，但立即进行阴道镜检查并没有明确的益处，它导致了大量无高级别上皮内瘤变的患者进行了阴道镜检查[和]年轻妇女的过度治疗”。

对于低级别病变，进行阴道镜检查是排除潜在的癌前病变，即CIN 2或3；如果检出CIN2或3，则按照合适的指南进行处理。荟萃分析报道ASCUS女性进行阴道镜检查，CIN 2+检出率为10％，CIN 3+为6％。LSIL女性进行阴道镜检查，CIN 2+检出率为17％，CIN 3+检出率12％。如果阴道镜检查仅为CIN 1时，建议保守处理；如果在阴道镜检查没有发现病变，应该在移行区随机活检。根据共识意见，如果阴道镜下没有发现异型增生，建议每年一次进行细胞学筛查，直到3次Pap涂片阴性为止。如果所有细胞学检查都是阴性，那么她们可每2-3年随访一次，这与省/地区指南一致。