宫颈细胞学与组织学异常的阴道镜处理（五）

胖胖华夏病理 2016-11-22 1160 评论

南京市第一医院病理科田智丹译

CIN 1的处理

最近ALTS试验证实在CIN 1组织学诊断上存在显著的观察者间差异，常与良性HPV感染重叠。目前,我们认为CIN 1很少进展为侵袭性癌，60％-80％ CIN 1患者将在2-5年内无需治疗即可消退。青少年的消退率更高，91%低度鳞状上皮内病变在3年内消退。这一认识改变了CIN 1的治疗方法。

对CIN 1患者首选保守治疗并观察，应该在12个月后重复细胞学检查，这可由初级保健医生实施；再根据细胞学结果进行后续处理。如果患者需要进一步阴道镜检查，CIN 病变持续24月或更长，治疗是可接受的。如果阴道镜满意，可通过烧蚀方式治疗。然而，对于固执性患者，更长的随访是可行的，尤其是未育妇女。

当CIN1诊断之前细胞学为HSIL或AGC，不能进行保守治疗。这种情况下，组织学结果不能充分解释细胞学异常。如果细胞学和组织学标本能够获得，应再次阅片，如果依然存在差异，应考虑切除。

推荐

27. 活检证实为CIN 1的患者首选观察，并在12个月后重复细胞学检查评估。（在第12个月行阴道镜检查是一种可选的方法）。处理方法应该根据细胞学结果进行。（II-1B）

28. 细胞学诊断HSIL或AGC后活检证实为CIN1的患者，细胞学和组织学应该审查。如果仍然存在差异，可以考虑切除活检。（III-B）

25岁及以上，CIN 2或3女性的处理

病理上诊断为高级别异型增生包括CIN 2和CIN 3，在大多数地区都是以相同的方式处理。但是，CIN 2和CIN 3的消退率仍然存在差异。Ostor研究发现43％CIN 2可消退，27％进展到CIN 3+。而CIN 3消退率为33％，52％持续存在，至少12％进展为癌（表2）。CIN 3的真正恶性潜能由新西兰的一项研究得到证实，该研究通过对未治疗的CIN 3进行长期随访，结果发现在超过30年的随访中，未治疗的CIN 3进展为浸润性癌的风险是31％。这项研究也指出，2年内持续CIN 3的女性，有50％随后发展为浸润性癌的风险。

由于以上原因，大多数CIN 2或3女性应该治疗。年轻女性或孕妇的处理方式在他处详述。如果阴道镜满意，即TZ 1型或2型，可选择切除和消融治疗；然而，对于CIN 3患者，应该优先考虑切除治疗。如果是CIN 2或3，但阴道镜不满意，应进行切除治疗。如果治疗的切缘为CIN或子宫颈内口刮除术（如做的话）是阳性，那么该妇女处于持续性异型增生的高风险中。在一项切除治疗的荟萃分析中，不完全切除的治疗后疾病风险为18%，而完全切除者为3％。如果深部边缘累及，应考虑再次切除。大多数女性应在第6个月进行阴道镜检查。CIN 2或3的首次治疗不建议采用子宫切除术，但持续性CIN可考虑采用。

推荐

29. CIN 2或3应该进行治疗。CIN 3首选切除治疗。（II-1A）

30. 切缘阳性的女性，应行阴道镜检查和直接活检和/或子宫颈内口刮除术随访。复发或持续性CIN 2或3的患者，应进行切除。（II-1B）

小于25岁，CIN 2或3女性的处理

前文已讨论几乎无证据显示对青少年女性应进行常规细胞学筛查。然而，如果已对其进行筛查，可考虑进行阴道镜检查。治疗方法应该被改良以减少伤害。最近研究提示这组人群中CIN 2的转归率与CIN 1类似。

研究建议CIN 2的青少年女性能够每6个月重复阴道镜和细胞学检查进行观察，直至24个月。如果持续异型，病人应进行消融或LEEP治疗，这是在阴道镜满意的情况下进行的处理；如果阴道镜不满意，应进行切除治疗。最近对小于25岁（大多数为20-25岁女性） CIN 2女性的回归率进行研究发现，平均8个月的总回归率为62%，这提示对小于25 岁女性进行观察是合适的。在有些中心，高级别的组织学命名为HSIL，不采用CIN命名。在青春期女性如果活检报告为HSIL，我们建议采用美国病理学会/美国阴道镜和子宫颈病理学会共识建议的CIN术语复习组织学。如果标本被重归为CIN 3，应优先采取切除治疗。