伴浆母细胞分化的淋巴瘤的临床病理学特征（1）

伴浆母细胞分化的淋巴瘤的临床病理学特征（2）

伴浆母细胞分化的淋巴瘤的临床病理学特征（3）

（四）渗出性淋巴瘤，HHV8阴性/II型PEL【Effusion-Based Lymphoma, Human Herpesvirus 8-Negative (Or Type II PEL)】

【定义】

文献报道，有一组HHV8阴性的大B细胞淋巴瘤（LBCL）病例表现为渗出性淋巴瘤（EBL），没有可检测到的肿瘤性包块。这些HHV8阴性EBL病例表现出与典型PEL（PEL，原发性渗出性淋巴瘤）重叠的临床特征和形态学特征，但有独特的免疫表型（通常CD20呈阳性），并且通常与HIV或EBV无关。此类病例在2017年世界卫生组织淋巴造血系统肿瘤分类中尚未定义。我们提出“II型PEL”一词是为了强调有与经典型（I型）PEL相似的临床病理特征，但没有与HIV、HHV8或EBV合并感染。

【临床特征】

HHV8阴性EBL的临床表现为胸膜、心包和/或腹腔积液，无肿瘤性包块，与经典型PEL相似。与经典型PEL相比，HHV8阴性EBL（或II型PEL）患者年龄较大，HIV阴性，无免疫功能低下。一部分病例可能与体液超载状态（肝硬化、心力衰竭和肾病）和/或丙型肝炎病毒感染有关。

【组织病理学（细胞形态学）】

HHV8阴性EBL的肿瘤细胞体积较大，具有免疫母细胞、浆母细胞和/或间变性形态，与经典型PEL重叠。

【免疫表型】

与具有浆母细胞分化表型的经典型PEL相比，HHV8阴性EBL的肿瘤细胞经常表达pan-B细胞标记物（CD19、CD20和/或CD79a），但CD138或CD30的阳性率较低。根据定义，HHV8为阴性。在我们之前的研究中，BCL2在大多数HHV8阴性EBL病例中为阳性表达，但在经典型PEL中为阴性表达。几乎所有HHV8阴性EBL病例均为非GCB表型，与经典型PEL相同。

【与EB病毒的关系】

根据我们最近的研究和文献回顾，EBER在经典型PEL中的阳性率高于II型PEL（65%对28%，P<0.001）。在II型PEL中EBV潜伏期模式和LMP1蛋白表达的数据很少（Data of EBV latency pattern and LMP1 protein expression in type II PEL are few.）。

【分子遗传学】

在我们之前的研究中，HHV8阴性EBL（或II型PEL）的IGH、MYC、BCL2和BCL6基因重排率分别为64%、20%、17%和18%。我们最近报告了一个独特的病例，表现为EBV阳性，HHV8阴性，双重打击EBL（MYC和BCL2基因重排）。相比之下，在经典型PEL中很少出现MYC、BCL2和BCL6基因重排，这可以解释为有或无HHV8感染的不同发病机制。最近一项利用全基因组测序和靶向测序的研究表明，HHV8阴性EBL的基因组结构复杂、突变频繁、拷贝数异常、基因易位，与ABC型或GCB型DLBCL和经典型PEL相似。除了与GCB后细胞起源相关的高频率体细胞过度突变外，本研究中发现的最常见的突变是HIST1H1E和MYD88。MYD88 L265P突变是一种众所周知的重现性突变，发生于大多数淋巴浆细胞淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma）病例及部分ABC型、结外（睾丸、中枢神经系统、乳腺、原发性皮肤腿型）和CD5表达的DLBCL病例中。另外，在6/8和2/8的病例中，PRDM1缺失和突变，导致3/8的病例中PRDM1双等位基因失活，这可以解释HHV8阴性PEL中频繁的浆母细胞生形态和/或免疫表型，类似于PBL（plasmablastic lymphoma，浆母细胞性淋巴瘤）。除了最常见的MYC、BCL2和BCL6基因易位外，在共8例病例中，TP63、EXOC2和KMT2D的基因易位各1例。

【预后、预测因素和治疗】

在我们最近的PEL研究中，经典型（I型）和II型PEL的预后都很差，中位生存时间分别为4个月和3个月。单因素分析显示，总存活率与MYC蛋白表达和BCL2基因重排有关。然而，总生存期为0～104个月，其中2例未经化疗，经穿刺积液后仍能自行完全缓解，这可能是由于肿瘤细胞局限于体腔内，无血管淋巴通道扩散所致。有趣的是，我们遇到了一个EBL病例，通过流式细胞仪免疫表型分析和抽吸后B细胞受体基因重排分析，其形态退化（morphologic regression），但具有克隆遗传特征（clonal genetic features）。这样的病例强调了辅助检查在确认形态退化EBL的克隆性质方面的重要性。除了冲洗积液外，目前还没有针对这些患者的标准化疗方案。大多数报告病例采用CHOP或CHOP样方案联合利妥昔单抗。

（五）间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性大B细胞淋巴瘤

【定义】

ALK阳性LBCL是一种罕见的侵袭性LBCL，其特征是单一免疫母细胞样细胞形态增生，表现为浆母细胞分化表型，ALK基因重排和ALK蛋白表达。

【临床特征】

ALK阳性LBCL通常发生在HIV阴性、免疫功能正常、全身淋巴结肿大的年轻男性中，60%临床分期为III/IV期。可有淋巴结外受累，如鼻咽、舌、胃、骨、骨髓、软组织、肝、脾和皮肤。

【组织病理学（细胞形态学）】

图4为发生于老年人小肠的ALK阳性LBCL病例，肿瘤细胞通常体积较大，具有免疫母细胞、浆母细胞或间变性特征，在淋巴结内呈弥漫片状或典型的窦内生长。有些病例表现出从浆细胞到浆母细胞的连续形态谱，可能与髓外浆细胞瘤相似。

【免疫表型】

免疫表型上，肿瘤细胞通常表达浆细胞相关标记物、轻链限制性细胞质Ig（80%病例中为IgA）、CD45、BOB1和OCT2，但不表达pan-B细胞标记物（CD20、CD79a和PAX5）。CD3阴性，但半数病例中发现CD4异常表达。极少数病例表达细胞角蛋白AE1/AE3，这是一个诊断陷阱，可导致对转移性癌的错误诊断，尤其是在表现为窦内生长模式、EMA表达以及CD20和CD3表达缺失时。CD30通常为阴性，但很少有CD30弱或强表达的病例。然而，CD30的表达模式不同于间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）或经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）中的弥漫性强阳性表达。MYC蛋白阳性但没有MYC基因重排，活化的ALK-STAT3途径可能是MYC蛋白表达的替代机制。ALK免疫组化染色是ALK阳性LBCL的一个诊断和定义性标记，因为它在浆母细胞性淋巴瘤（PBL）、浆母细胞性浆细胞瘤/多发性骨髓瘤（PBM）和原发性渗出性淋巴瘤（PEL）、中是阴性表达的。ALK免疫组化最常见的表现细胞质颗粒状染色（GCS）模式，对应于CTLC-ALK或其他少见的伴侣融合基因。少数病例显示ALK的细胞质和细胞核染色模式，对应于ALK阳性ALCL中最常见的融合基因NPM1-ALK融合。也有少数病例仅见少数肿瘤细胞显示局灶GCS模式，这与ALK基因的隐匿性插入有关。Sakamoto等人根据ALK不同的染色模式将ALK阳性LBCL患者分为2组，发现与GCS模式相比，即使在调整了年龄和临床分期之后，非GCS模式与GCS模式的总生存率较低相关。

【与EB病毒的关系】

EBV在所有病例中均为阴性。

【分子遗传学】

ALK蛋白是一种酪氨酸激酶受体，调节神经细胞增殖和脑发育。ALK阳性LBCL中的ALK基因重排导致一个融合蛋白激活了几个后续的信号通路，包括STAT3磷酸化和活化，这与磷酸化STAT3的蛋白表达有关。激活的STAT3通过上调PRDM1/BLIMP1激活浆细胞分化程序，导致ALK阳性LBCL的浆母细胞分化形态和免疫表型。在最近的一篇综述中，94%（67/71）的ALK阳性LBCL病例通过FISH或细胞遗传学检测到ALK基因重排。ALK（2p23号染色体）基因最常见的易位伙伴是CTLC（17q23），其次是NPM1（5q35.3）、SEC31A（4q21）、SQSTM1（4q21）、RANBP2、EML4和IGL。遗传学研究已经确认了ALK和染色体区域4q22、12q24或Xq21之间的其他易位，但相应的伴侣基因尚未确定。Valera等人发现，MYC蛋白在所有12例ALK阳性LBCL中均有表达，但与PBL相比，ALK阳性LBCL没有MYC基因重排，而是携带MYC获得（6例）或扩增（1例）。他们的研究表明，在ALK阳性LBCL病例中，STAT3持续被激活，并提示激活的STAT3可能是促进这些肿瘤中MYC表达的另一种机制。传统的细胞遗传学研究揭示了复杂的核型结构和数量的变化，约50%的病例检测到四倍体。

【预后、预测因素和治疗】

ALK阳性LBCL预后差，5年总生存率为34%。约60%的病例临床分期为晚期（III/IV），其中30%的病例有骨髓受累。有利的预后因素包括早期（I/II）、年轻（35岁以下）和ALK为GCS染色模式。文献中大多数患者接受CHOP或CHOP样方案化疗，但疗效较差。需要更多的强化化疗或新的靶向治疗，如ALK抑制剂和STAT3通路抑制剂，并且需要更多的临床试验。Crizotinib是一种ALK受体酪氨酸激酶抑制剂，已被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治疗伴有ALK重排的非小细胞肺癌患者。据报道，Crizotinib对难治性ALK阳性LBCL患者有短期疗效，但需要大规模的临床试验来验证。

图4：一位老年女性小肠间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性大B细胞淋巴瘤：HE染色显示大的间变性肿瘤细胞，细胞核空泡状，核仁明显，胞质丰富嗜酸性（A）。肿瘤细胞广泛表达IgA、vimentin、MYC（C）、和ALK（F）蛋白，部分表达CD30（B）。单型kappa轻链表达（D），而CD3、CD4、CD5、CD19、CD20、CD45、CD138、EMA、PAX5、IRF4/MUM1、TIA-1、lambda轻链（E）和EBER阴性。荧光原位杂交技术检测ALK基因重排阳性（未显示）。

【参考文献】

[1] Lymphoid Neoplasms With Plasmablastic Differentiation: A Comprehensive Review and Diagnostic Approaches. Adv Anat Pathol, 2019.