病理避坑指南-原发VS.转移之皮肤篇-（五）其他

强子华夏病理 2020-08-07 794 评论

[导读] 编译整理：强子

病理诊断原发VS.转移之皮肤篇（一）概述

病理诊断原发VS.转移之皮肤篇（二）肺、胃肠道、肝

病理避坑指南-原发VS.转移之皮肤篇-（三）泌尿道

病理避坑指南-原发VS.转移之皮肤篇-（四）乳腺及妇科

具体癌种详解

恶性黑色素瘤

所有皮肤转移性恶性病变中，最为常见的应属转移性恶性黑色素瘤，据估计约占所有皮肤转移性肿瘤的45%。如果病变呈蓝黑色、有色素的表现，则应考虑到恶性黑色素瘤可能。大部分情况下，转移性肿瘤的分布方式与原发病灶相似。比如有研究中，即使排除了原发灶周围5cm内的恶性黑色素病变之后，还有84.6%的转移性恶性黑色素瘤位于原发灶附近。此外，排除近距离转移后、恶性黑色素瘤也是第二常见的皮肤转移性肿瘤类型（位居腺癌之后）。

组织学上，原发灶未明的恶性黑色素瘤皮肤转移与仅位于真皮、无表皮受累的原发恶性黑色素瘤有时可能无法鉴别。比如，原发结节性恶性黑色素瘤有溃疡表现、且有表皮再生的情况下，组织学可能很难排除真皮转移的可能。不过，一般说来，转移性恶性黑色素瘤的瘤细胞应明确局限于真皮、表皮无前驱病变表现。其他结构方面的特征还有：宽基底并侵入真皮深部或皮下组织，无水平生长表现（radial growth pattern），有脉管受累且常见核分裂。高倍镜下，恶性黑色素瘤大部分都会有上皮样形态，胞质丰富、淡染、嗜双色性，细胞核轮廓卵圆形，有大而显著的红染核仁。一般无色素或仅有局灶色素。免疫组化S100和/或SOX10阳性；melan-A、HMB-45可阳性或阴性。可疑转移、但未知原发肿瘤病史的情况下，可以在诊断中备注，强调组织学无法做出明确区分，结合临床确定有无其他原发病灶。如的确未见其他部位原发灶，真皮内的恶性黑色素瘤也可按照原发肿瘤来进行治疗，广泛手术切除并行前哨淋巴结活检。

淋巴瘤及白血病

有文献称，系统性淋巴瘤“累及”皮肤约占所有皮肤转移性肿瘤的5%，但淋巴瘤表现为皮肤受累的具体发生率可能有所低估，因为大部分较大规模研究中都因为淋巴瘤属于造血系统病变而将其排除在外。皮肤淋巴瘤的诊断不在本文讨论范围

一般说来，有多种组织学表现方式应引起病理医师的警惕，注意系统性淋巴瘤累及皮肤的可能，如明显的淋巴细胞在表皮内增生（lymphoid epidermotropism）、伴血管破坏的血管中心性生长（angiocentrism with angiodestruction）、毛囊周围或皮肤附属器周围病变更为显著、具有细胞异型性的淋巴细胞呈弥漫片状或结节状聚集。罕见情况下，系统性淋巴瘤也可表现为皮肤病变，如克隆性组织细胞或树状突细胞转分化（transdifferentiation）形成假腺样浸润，这种情况下可能需要进一步分子检测。

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图1. 一例有系统性滤泡性淋巴瘤病史患者的朗格汉斯细胞组织细胞增生症病例。低倍镜及高倍镜下均为真皮表浅及深部有上皮样细胞的弥漫浸润，胞质丰富、淡染、嗜酸性，细胞核偶见纵行核沟。免疫组化，肿瘤细胞表达lagerin（C）、CD1a（D），证实为朗格汉斯细胞组织细胞增生症。进一步免疫组化检查证实肿瘤细胞表达bcl-2；分子遗传学检测支持此次肿瘤与既往的滤泡性淋巴瘤之间有相关性。

需要注意的是，皮肤非典型淋巴细胞浸润病变的免疫组化解读可能极为困难，这种情况下可能需要求助于专家会诊。可以先选择一组包括CD3、CD20、CD30、溶菌酶在内的指标，把肿瘤细胞的分化谱系确定下来。本文原作者认为这样的做法可以在最少浪费组织的前提下、最大可能的做出准确诊断。如果结果是CD3阳性T细胞，则加做CD4、CD8来确定非典型细胞的具体比例；如果CD20阳性则提示是B细胞来源，但是利妥昔单抗治疗过的病例可能会CD20阴性；CD30阳性时，加做ALK可以确定是CD30+/ALK-的皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤、还是系统性间变性大细胞淋巴瘤继发性累及皮肤（后者一般ALK阳性）。如果怀疑是髓系肉瘤，结合临床情况，可以加做CD68、CD117、溶菌酶、MPO来进一步明确诊断。

肉瘤

真正肉瘤转移至皮肤的病例极为罕见，约占所有皮肤转移性病变的1.3%至3%。常见表现为皮肤恶性病变的肉瘤组织学类型有平滑肌肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤、Ewing肉瘤、黏液纤维肉瘤，但这些都非常罕见。乳腺血管肉瘤虽然并不是真正的皮肤转移性肉瘤，但活检中常直接侵犯真皮。如果发生在30-40岁的年轻女性，则可以表现为乳腺表面皮肤淡蓝色结节。真正的横纹肌肉瘤皮肤转移也极为罕见，文献中仅有个案报道，且大部分发生于儿童；具体多表现为头颈部、无痛性的肉色结节。

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图2. 平滑肌肉瘤转移至皮肤；低倍镜下表现为梭形细胞呈束状生长，形成膨胀性结节；高倍镜下细胞的体积较大、呈上皮样，细胞核两端钝，胞质呈明亮的嗜酸性表现。

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图3. 血管肉瘤转移至皮肤，此时形态学表现会有较大差异。高分化者，呈不规则、浸润性管腔，在真皮胶原束内浸润性生长（A），罕见情况下可形成上皮样巢状结构（B）。中分化至低分化者，可形成不太明显的管腔结构，实性生长方式更为明显，细胞核显著深染并有异型性。

需要注意的一个病变类型是上皮样肉瘤，该肿瘤是一种常见于年轻人肢体远端真皮的组织细胞样肿瘤。该肿瘤极具侵袭性，高达45%的病例会有转移，很多是转移至皮肤。组织学上，上皮样肉瘤常被误诊为反应性肉芽肿性炎症。低倍镜下，病变在真皮深部和皮下形成显著结节，伴或不伴中央坏死。不常见的情况下，被覆表皮可有溃疡，这种情况下更容易误判为感染性病变。肿瘤细胞呈上皮样、梭形，胞质嗜酸性，细胞核异型性轻微。个别情况下，细胞可能比较大、呈多边形，并偶见有横纹肌样形态。免疫组化可为鉴别诊断提供重要帮助，比如有SMARCB1/INI1的缺失；不过，该肿瘤有50%会表达CD34，并且表达AE1/AE3、EMA，鉴别诊断中注意不要因此而误判。

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