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伴浆母细胞分化的淋巴瘤的临床病理学特征(2)

慧海拾穗 华夏病理 253 评论
[导读] 作者:慧海拾穗

伴浆母细胞分化的淋巴瘤的临床病理学特征(1)

伴浆母细胞分化的淋巴瘤的临床病理学特征(3)

伴浆母细胞分化的淋巴瘤的临床病理学特征(4)

(二)浆母细胞型浆细胞性骨髓瘤和浆细胞瘤(Plasmablastic plasma cell myeloma and plasmacytoma)

【定义】

浆细胞性骨髓瘤或多发性骨髓瘤(MM)是一种以骨髓为基础的浆细胞多灶性增生,而孤立性浆细胞瘤是一种单一的局限性肿瘤,由肿瘤性浆细胞组成,无MM的临床特征。2017年WHO分类中有2种类型的浆细胞瘤:孤立性骨浆细胞瘤和骨外浆细胞瘤。后者应与浆细胞分化显著的淋巴瘤相鉴别,尤其是黏膜相关淋巴组织的结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。MM的细胞形态有4种类型,包括成熟型、中间型、未成熟型和浆母细胞性浆细胞(plasmablastic plasma cells)。浆母细胞型MM约占所有MM病例的8.2%。如果没有良好的临床、放射学和病理学相关性,浆母细胞型MM或浆细胞瘤很难与浆母细胞性淋巴瘤(PBL)区分开来(Plasmablastic MM or plasmacytoma is very difficult to be distinguished from PBL without good clinical, radiologic, and pathologic correlations)。当PBL和浆母细胞性浆细胞瘤/多发性骨髓瘤(PBM)之间不能做出明确诊断时,根据WHO分类,“与PBL或间变性浆细胞瘤一致的浆母细胞性肿瘤”的诊断是可以接受的(When a definitive diagnosis cannot be made between PBL and PBM, a diagnosis of “plasmablastic neoplasm, consistent with PBL or anaplastic plasmacytoma,” may be acceptable according to the WHO classification)。

【临床特征】

MM通常与单克隆(或M)蛋白(副蛋白血症/paraproteinemia)相关,这种蛋白也存在于一些但不是所有的PBL病例中,这是PBL和MM(包括PBM)的重叠特征。在194例未经治疗的多发性骨髓瘤患者的人群队列中,浆母细胞形态(即PBM)与不良临床特征、高增殖指数、骨髓浆细胞浸润率高、异常核型和核型del(13q)相关。这些结果表明,浆母细胞形态(即PBM)反映了一种晚期和高度增殖性疾病。浆母细胞形态和不良核型可见于原发病例中,但多见于晚期髓外复发MM,比如发生在胃肠道的MM。Geyer等人发现,在IgG-MM患者的各种同型中,IgG4是最不常见的(6/158或4%);有趣的是,6个IgG4-MM中有4个具有血浆细胞形态,2个发生坏死性筋膜炎,这表明IgG4-MM可能是MM的一个罕见的独特亚群。

临床上,MM与PBL的区别主要在于存在CRAB(高钙血症、肾功能不全、贫血和溶骨性病变)以及EBV和HIV感染阴性。然而,在我们之前的研究和其他组的研究中,很少有髓外浆细胞瘤或MM与EBV相关,这增加了PBL和PBM之间的诊断挑战。因此,需要额外的新的标记物来克服这些诊断障碍。原发性骨外浆细胞瘤通常出现在头颈部的结外部位,与原发性PBL相似。相比预后差的PBM,原发性骨外浆细胞瘤通常由成熟浆细胞组成,预后良好,PBM通常表现为MM的骨外播散。

【组织病理学】

图2显示了一个典型PBM例子。PBM或浆母细胞性浆细胞瘤分别是MM或浆细胞瘤的形态变异,表现为浆母细胞性瘤细胞,细胞核大,核仁明显,嗜碱性或嗜双色细胞质,核周透亮,核分裂象较多,类似于PBL的肿瘤细胞。

【免疫表型】

PBL和PBM的免疫表型几乎相同,包括CD138、CD38、IRF4/MUM1、CD56和p53的表达、轻链限制和高Ki-67增殖指数,但不包括CD20、PAX5、ALK和HHV8。约三分之一至一半的MM病例表达Cyclin D1,这通常与CCND1基因重排或拷贝数增加。据我们所知,尽管我们和其他人已经报道了cyclind1在DLBCL的一些病例中的表达,但在PBL中还没有对cyclinD1的表达进行全面的研究。在最近的一项研究中,Marks等报道了75%的PBM病例表达CD117,但8例PBL中并非所有患者都有表达,这表明CD117可能是一种有用的鉴别诊断标志物。

【与EB病毒的关系】

迄今为止,HIV感染和EBER阳性被认为是区分PBL和PBM最有用的标志物。约60%至75%的PBL病例EBER呈阳性,大多数为I型潜伏期,缺乏LMP1表达;相反,MM病例通常EBER阴性,尽管如前所述,有少数病例报告EBV阳性浆细胞瘤/MM。到目前为止,EBER可能是区分PBL(当EBER阳性)和PBM(通常为EBER阴性)的最有用的标记,尽管也有少数例外情况。

【分子遗传学】

在不明意义的单克隆免疫球蛋白病和多发性骨髓瘤中,IGH基因重排和/或超二倍体是最常见的遗传改变,它们被认为是早期的遗传改变。在15%的新诊断MM患者和50%的晚期骨髓瘤患者中有MYC基因重排,但在意义不明的单克隆抗体病中很少见或不存在,这表明它在浆细胞肿瘤疾病进展过程中是一种继发性致癌事件。在MM中,MYC基因重排也经常与MYC蛋白过度表达、浆母细胞形态和不良预后相关。与PBL相比,MM中MYC基因重排的易位伙伴通常不是Ig基因,这进一步支持IGH基因重排作为早期事件,MYC基因重排作为疾病进展的次要事件。原发性骨外浆细胞瘤是一种惰性成熟浆细胞肿瘤,无MYC基因重排。

根据国际骨髓瘤工作组关于基因检测的共识建议,所有新诊断的骨髓瘤病例都应进行荧光原位杂交(FISH)检测。至少包括t(4;14)(p16;q32)、t(14;16)(q32;q23)和del(17p13),而更全面的检测还包括t(11;14)(q13;q32)、del(13)、倍性种类(ploidy category)和1号染色体异常。这些骨髓瘤类型的易位在大多数淋巴瘤中是不存在的,包括PBL,但目前这样的数据很少。

1例伴浆母细胞转化的骨髓瘤发现BRAF突变作为克隆进化(BRAF mutation was discovered as a clonal evolution in 1 case of MM with plasmablastic transformation)。这种突变也存在于一些黑色素瘤、毛细胞白血病、郎格汉斯细胞组织细胞增多症、甲状腺乳头状癌、结直肠癌和4%至6%的MM。BRAF V600E突变占所有BRAF突变的95%,用免疫组化检测VE1抗体,其敏感性为100%。迄今为止,在PBL或PEL中还没有发现BRAF V600E突变。

伴浆母细胞分化的淋巴瘤的临床病理学特征(2) 

图2 结肠浆母细胞性骨髓瘤:表现为固有层肿瘤细胞弥漫性浸润,未侵犯黏膜细胞(A)。大间变性细胞表现为细胞核呈泡状,单个核仁明显(B)。肿瘤细胞表达CD30(C),部分表达CD138(D),并且是lambda轻链表达(E,F)的单型细胞。肿瘤细胞弥漫性表达MYC(G)。荧光原位杂交显示IGH位点(H)有易位,而MYC没有易位(未显示)。外周血中的浆母细胞(PB),表明为白血病改变(I)。


【参考文献】

[1] Lymphoid Neoplasms With Plasmablastic Differentiation: A Comprehensive Review and Diagnostic Approaches. Adv Anat Pathol, 2019.

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