[导读] 编译整理：强子
CAP文献学习-骨的软骨性病变（二）
CAP文献学习-骨的软骨性病变（三）
CAP文献学习-骨的软骨性病变（四）
骨肿瘤病变大致可以分为成骨性、成软骨性、成纤维性等几种类型，具体诊断需注意临床、影像、病理三结合。本期我们选择美国麻省总医院（Massachusetts General Hospital）病理专家Nielsen在美国病理学家协会（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》杂志就骨成软骨性肿瘤诊断及鉴别诊断撰写的专门综述进行编译，希望有助于各位病理同仁对这类病变的了解和掌握。
概述
骨肿瘤中成软骨性肿瘤属于常见病变，其中内生软骨瘤及骨软骨瘤占良性软骨性病变的绝大多数，恶性软骨肿瘤中最常见则是低级别软骨肉瘤。这组肿瘤的共同点在于有软骨基质形成，有时相互之间形态学有显著重叠，可能导致诊断困难。
2013年版的世界卫生组织骨肿瘤分类中，成软骨性肿瘤分为良性（如骨软骨瘤、内生软骨瘤）、中间型（即局部侵袭/罕见转移者，如软骨黏液样纤维瘤、软骨母细胞瘤、非典型软骨性肿瘤/1级软骨肉瘤）、恶性（2-3级软骨肉瘤、其他高级别软骨肉瘤）三组。即将发布的新版世界卫生组织骨肿瘤中，软骨黏液样纤维瘤、软骨母细胞瘤已归为良性范畴，非典型软骨性肿瘤的名称也做了进一步阐述。
从生物学行为来说，良性软骨性肿瘤为惰性经过，如无症状或功能受损（如活动受限、骨折所致并发症）甚至无需治疗。临床治疗方案的选择和预后主要取决于病变部位和病理诊断结果。组织有限的时候，可能很难做出鉴别诊断，尤其内生软骨瘤和低级别软骨肉瘤的鉴别。临床表现和影像学特征有助于鉴别。
骨软骨瘤
骨软骨瘤是一种发生于骨表面、有软骨帽的肿瘤，是骨最常见的良性软骨肿瘤。80%以上的骨软骨瘤为孤立性病变，临床常见于20-30岁；男性稍多于女性。病变部位一般位于长骨干骺端软骨内成骨部分，所以最多见于股骨远端、胫骨近端、肱骨近端，但也可发生于扁骨表面，如髂骨、肩胛骨。
最初认为骨软骨瘤是一种发育异常，但现在已经明确散发性骨软骨瘤的软骨帽内也有部分软骨细胞具有EXT1、EXT2的纯合型缺失，表明这是一种肿瘤性病变。此外，软骨瘤病的家族可见EXT1或EXT2基因的种系突变。
骨软骨瘤影像学表现为骨表面病变，并与骨皮质、或髓腔有延续，病变向远离附近关节处生长。罕见情况下可表现为宽基底的无蒂病变。病变软骨帽厚度不一，对此特征的评估MRI最为有用。
图1. X线平片示界清的外生性骨疣、并与髓腔相连；病变发生于胫骨远端骨干皮质并向远离相邻关节处生长。
图2. CT示胫骨远端骨软骨瘤，与皮质相延续。
大体上，骨软骨瘤有软骨帽，外层为薄层纤维鞘，覆盖于灰蓝色软骨帽上方。一定要注意记录软骨帽的最大厚度。镜下外层的纤维鞘为软骨膜。软骨膜厚薄不一，基底部可以出现软骨内骨化。软骨帽内的软骨细胞排列方式一般与正常骺板内者近似。软骨帽较深处的软骨细胞密度、细胞大小均有所增加，且似有柱状排列。软骨帽基底处的软骨基质常有骨化。
图3. 骨软骨瘤大体表现，可见界清软骨帽，下方可见新生松质骨。
图4. 骨软骨瘤镜下表现，可见穹顶状软骨帽，并有软骨内骨化；软骨帽上方可见软骨帽构成的纤细纤维鞘。
骨软骨瘤的病理诊断一般相对容易，鉴别诊断需考虑到奇异性骨旁骨软骨瘤样增生、骨旁骨肉瘤等，但这些病变均与下方骨组织的髓腔不相连，因此应结合影像学做出相应鉴别。
骨软骨瘤转变为低级别软骨肉瘤的比例极低（<2%）。有作者认为软骨帽厚度增加可能是提示恶性表现的特征，但仅此一点不足以诊断为恶性转化。除软骨帽增厚外，伴显著钙化、软组织受侵犯、肿瘤侵蚀下方骨组织等，均是恶性转化的特征。
骨软骨瘤一般观察即可，有症状时可以切除。相关症状多为活动受限、影响周围神经、表面软骨囊性变、病理性骨折等。
多发性遗传性外生骨疣
多发性遗传性外生骨疣（Multiple hereditary exostosis）是一种常染色体显性遗传疾病，患者会在10-20岁发生多发性骨软骨瘤；约60%的患者有家族史。该病发生率约五万分之一，罕见情况下表现为某些遗传性综合征的一部分。目前已经明确，该病是由于EXT1或EXT2基因种系突变所致。
临床上，患者很小就出现多发性骨软骨瘤，且病变持续长大，直至骨骼成熟、骨板闭合。与单发性骨软骨瘤一样，大部分并无症状；但骨软骨瘤数量增多则可导致多种情况的骨骼异常，影响功能时可手术切除。
影像学上可证实有多发的骨软骨瘤，且可评估软骨帽的大小、尤其MRI。大体及镜下均类似单发的骨软骨瘤，只是病灶数量增多。
图5. （左）一例多发性遗传性外生骨疣患者股骨远端、胫骨近端的多发性骨软骨瘤平片；（右）一例多发性遗传性外生骨疣患者髂骨处骨软骨瘤基础上发生继发性软骨肉瘤的大体表现：较大的分叶状软骨性病变膨胀性侵入周围软组织，残余骨软骨瘤已难以识别。
多发性遗传性外生骨疣的恶性转化风险增加，报道中比例自0.2%至25%不等。可参照单发性骨软骨瘤恶性转化中的相关参数评估恶性转化风险，具体可参照表1。
表1. 骨软骨瘤与发生于骨软骨瘤的继发性软骨肉瘤临床病理鉴别要点
研究表明，软骨性肿瘤组织学诊断具有显著的组内差异（interobserver variability），尤其多发性遗传性外生骨疣患者的1级软骨肉瘤。建议结合临床、影像学并进行多学科讨论，尤其对于可疑恶性转化病例更是如此。
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参考文献
Suster D,Hung YP, Nielsen GP.Differential Diagnosis of Cartilaginous Lesions of Bone[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2020,144(1):71-82.
DOI:10.5858/arpa.2019-0441-RA
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