[导读] 编译整理：强子
CAP文献学习-骨的软骨性病变（一）
CAP文献学习-骨的软骨性病变（二）
CAP文献学习-骨的软骨性病变（四）
软骨黏液样纤维瘤
软骨黏液样纤维瘤是一种罕见的软骨性肿瘤，约占骨原发肿瘤的1%以下；如前所述，此前的世界卫生组织分类将其生物学行为归为中间型（具有局部侵袭性），但新版世界卫生组织分类会将其归为良性肿瘤。该肿瘤镜下为分叶状表现的软骨黏液样区并有多核巨细胞，约25%的病例会散在粗大钙化。患者一般为20-30岁，男性稍多；多发生于长骨，但偶见于髂骨、肋骨、椎体、肩胛骨等处的扁骨以及足部的小骨。临床常表现为疼痛，且可能病程较长。治疗方面应刮除或保守切除；局部复发率10-20%。
遗传学方面，该肿瘤曾有6号染色体克隆性重排或其他异常的报道，也有GRM1基因融合的相关报道。DNA微阵列检查，软骨黏液样纤维瘤和软骨母细胞瘤之间软骨相关的基因表达方面未见差异；不过，软骨黏液样纤维瘤和软骨母细胞瘤的CD166、cyclin D1、p16INK4A表达水平显著高于高级别中央性软骨肉瘤。
影像学上，软骨黏液样纤维瘤呈膨胀性、溶骨性、透光性、多分叶病变，病变中央有分隔，边界呈清晰的硬化性表现。发生于长骨时常呈偏心性。有些病例影像学中呈显著钙化，尤其CT上。同时可能出现地图样（geographic）骨破坏、边界呈肥皂泡样。MRI中T1加权相为低信号、T2加权相为高信号。
图1. 尺骨软骨黏液样纤维瘤平片，可见一个偏心的膨胀性、透光性、多分叶状病灶，内部有分隔，边界清晰。
大体上，该肿瘤为实性、分叶状，界清，切面半透明样，可能有砂砾样钙化。组织学上呈分叶状结构，中央区为软骨黏液样基质并有形态温和的梭形细胞、星形细胞。小叶状结构周边细胞更为丰富，局灶常有形态温和的圆形或梭形细胞、伴破骨细胞样巨细胞，并有显著血管外皮细胞瘤样的鹿角状血管。软骨黏液样间质区域内可见粗大钙化及退行性改变。该肿瘤可出现继发性囊性变（动脉瘤样骨囊肿样表现）。
图2. （上）软骨黏液样纤维瘤，镜下可见形态温和的星形、梭形细胞，位于灰色软骨黏液样基质内；局灶小叶样表现的软骨组织周边细胞密度增加。（下）软骨黏液样纤维瘤镜下表现，软骨组织内可见特征性的粗大钙化。
该肿瘤局灶可出现假恶性的细胞，如细胞核增大、深染，这种情况类似良性外周神经鞘瘤中所见的退行性改变；但不会出现核分裂。小活检标本中，存在特征性的软骨基质可以区分软骨黏液样纤维瘤和其他软骨性病变：此时的软骨基质相比其他软骨肿瘤中的成熟透明样基质来说，一般黏液样表现更为显著。
免疫组化方面与其他软骨性病变一样，软骨细胞表达S100、SOX9、ERG。外周的肌纤维母性区域弥漫阳性表达SMA，但desmin、h-caldesmon、calponin阴性。CD34可以显示出周边的血管。
软骨黏液样纤维瘤由于形态学表现不一，加之病变罕见，因此诊断有时很有困难。需注意鉴别软骨母细胞瘤、内生软骨瘤、低级别软骨肉瘤以及极为罕见的软骨黏液样纤维瘤样骨肉瘤（chondromyxoid fibroma–like osteosarcoma）。有鉴于此，必须密切结合临床及影像学所见。
软骨母细胞瘤
软骨母细胞瘤是一种具有软骨分化的罕见肿瘤，此前生物学行为归为中间型（罕见转移），不过新版世界卫生组织分类中重新归为良性。临床一般发生于骨骼尚未成熟的年轻人。在高分化软骨性病变中，软骨母细胞瘤可以出现少量显著的软骨分化。该肿瘤多见于男性，一般发生于长管状骨的骨骺处。发病率最高见于20-30岁，30岁后罕见软骨母细胞瘤，但发生于成人时主要见于扁平骨、足部短管状骨。临床上一般为良性经过，刮除等可以治愈；复发率5-12%。
遗传学方面可见H3F3B基因（罕见情况下为H3F3A基因）的K36M突变，这一点有助于和其他类似病变的鉴别：目前已有针对H3F3B K36M突变的特异性抗体。
影像学上，软骨母细胞瘤表现为透光性病变，界清、边缘呈硬化性，位于骨骺的中央处。可见散在钙化。该肿瘤常出现继发性动脉瘤样骨囊肿样的改变，MRI中可见液平面。这种继发性改变也可导致骨膜扩张，可能会因此考虑为更具侵袭性的病变。
图3. （左）胫骨近端软骨母细胞瘤平片，表现为境界清楚的溶骨性病变，边缘呈硬化性表现；（右）相应MRI，T1加权相表现为低信号的小圆形病灶，略呈分叶状，与关节面基底处的接触边缘界清。
大体上，软骨母细胞瘤境界清楚，切面红色或白色（对应钙化），如有出血及囊性变也有相应表现。组织学上表现为单核软骨母细胞、多核破骨细胞样巨细胞混杂存在，伴钙化，并有发育不良的嗜酸性软骨基质沉积。单核肿瘤细胞多为片状生长，胞质嗜酸性，细胞界限清晰；细胞核常有显著核沟（咖啡豆样）。单核细胞周围钙化表现为细腻网格状（鸡笼样钙化），并可出现坏死。罕见情况下可见核分裂。免疫组化方面，软骨母细胞表达软骨相关标记，如S100、SOX9，CK和p63可出现程度不等的阳性，DOG1散在细胞膜强阳性表达。
图4. （左）软骨母细胞瘤镜下为单核细胞、混有多核巨细胞，并有特征性的嗜酸性基质；（右）软骨母细胞瘤，胞质嗜酸性，散在肾形细胞核，细胞核有显著皱褶。
软骨母细胞瘤的诊断一般相对简单，但需注意鉴别其他富于巨细胞的肿瘤，如骨的巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、软骨黏液样纤维瘤及罕见的软骨母细胞瘤样骨肉瘤。与软骨母细胞瘤样骨肉瘤的鉴别中，密切结合影像学及临床尤其有帮助，因为后者会表现为浸润性表现，如骨皮质破坏。前述针对H3F3B K36M突变的特异性抗体也有助于鉴别。
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参考文献
Suster D,Hung YP, Nielsen GP.Differential Diagnosis of Cartilaginous Lesions of Bone[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2020,144(1):71-82.
DOI:10.5858/arpa.2019-0441-RA
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