一、人工智能要取代人类看乳腺癌了？那倒未必！

乳腺癌是女性最为常见的癌症，合理筛查、尽早诊断是改善女性乳腺癌生存最为有效的方法，其中最为常用的手段就是乳腺钼靶X线检查。这一影像的判读工作由影像科医生担纲，但误诊无法避免，假阳性可能会导致女性接受不必要的检查，假阴性则可能会贻误治疗的时机。最近Google Health发表在《Nature》上的研究通过人工智能（AI）进行读片，实现了超过人类的准确率并可在英美人群之间通用。

这项研究的数据集来自英国的7.6万名女性和美国的1.5万名女性，测试集包括2.5万名英国女性和3097名美国女性。研究首先分别使用了英美的数据集进行了测试，发现在英国的数据集中，假阳性减少了1.18%，假阴性减少了2.70%；在美国的数据集中，相应的数字则为5.70%和9.40%。在两个数据集中，AI模型的受试者工作特性曲线下面积（AUC）分别为0.889和0.895。

研究还邀请了六位放射学专家和AI一起读了500张乳腺钼靶来做对比。结果发现，与六位专家的读片结果相比，AI模型的诊断能力更好，六位专家的平均AUC为0.625，而AI系统的AUC则为0.740，比人类高出11.5%。此外，在双读过程中利用这款AI系统可以将核片医生的工作量减少88%。 

不过，人类和AI系统所漏诊的肿瘤却是互补的。AI模型“看”出了被六位专家漏诊的肿瘤，一枚右乳内下象限的小型不规则、伴微小钙化的肿块；但六位专家也一致对AI模型漏诊的肿瘤作出了正确的诊断，一枚位于右乳内下象限的致密肿块。总体而言，AI模型发现的肿瘤比人类抓到的更具侵袭性，这一结果的原因还不得而知。

同时发表的评论指出，AI模型的确可以获得比人类专家更高的诊断表现，但这一结果的临床意义还悬而未决。这一研究也引起了人工智能三大元老之一的Yann LeCun的注意，他指出前段时间纽约大学（NYU）就曾发表过一项更为出色的研究，这项研究使用了超过14万名女性的影像，AUC同样达到了0.895，更重要的是这项研究的数据和模型都已经公开。然而，Google Health研究的数据和模型并未公开，因此备受质疑。

不过，比起这些神仙打架，我们倒不如先关心一下在现有条件下我们该怎么筛查……

二.侵袭性小叶癌远处复发风险几何？问问病理！

侵袭性小叶癌（invasive lobular carcinomas, ILC）占所有乳腺癌的10–15％，具有对内分泌治疗反应明显并且长期复发风险高的特点。因此，治疗这一类型的乳腺癌时，如何降低晚期远距离复发风险成为了重点。最近发表在《Breast Cancer Research》上的研究探索了患者的临床和病理学信息和复发风险之间的关系，最终建立了能够预测复发风险的临床-病理评分。

这项研究纳入了1994-2010年在欧洲肿瘤研究所（EIO）进行手术治疗且在术后接受至少5年内分泌治疗的ILC患者。在1872名中位年龄为54岁的激素受体阳性ILC患者中，绝经的患者占57.9%；79.1%的患者仅接受了内分泌治疗，20.9%的患者接受了化疗和内分泌治疗。研究人员评估了患者的Ki-67水平、HER2状态以及各种肿瘤临床指标与复发风险之间的关系。

在中位随访8.7年后，共记录到520例复发事件，其中205例为远处转移；复发事件279例发生在术后5年之内，余下的则发生在术后5年之后。

Ki-67≥20%（HR 1.85, 95%CI 1.27-2.68; p=0.001）、HER2表达（2.38, 1.26-4.52; p=0.008）、淋巴结转移（9.55, 5.64-16.2; p<0.001）、肿瘤细胞学分级3级（3.24, 2.07-5.07; p<0.001）、肿瘤T3/4级（3.24, 2.15-4.90; p<0.001）均与复发风险上升有关。孕激素受体≥20%则与复发风险下降有关（0.42, 0.29-0.61; p<0.001）。进一步分析显示，淋巴结状态在术后5年之后的预测价值下降，而Ki-67水平对术后5年之后的复发仍然有一定价值（1.81, 1.19-2.75）。

研究人员指出，此次研究中的复发评分综合了先前的治疗后5年临床得分（CTS5）和Ki-67指数，验证了两者与ILC的远处复发风险之间的关系。不过，这一评分的价值还需要以其他数据进一步的验证。

三.老年早期乳腺癌患者切不切淋巴？可能不用！

乳腺癌老年患者可能不需要非常激进的治疗，2016年美国外科肿瘤学会就不鼓励70岁或以上的雌激素受体阳性、临床淋巴结检查阴性的女性常规接受前哨淋巴结活检（SLNB）。老年乳腺癌女性即使不接受辅助放疗、省略腋窝淋巴结手术也不会明显影响其生存。然而，临床上仍有很多女性接受了腋窝淋巴结手术，此次发表在《Cancer》上的研究则致力于说明年轻于老年乳腺癌的区别，以减少这种不必要的手术。

研究筛选了2013-2015年美国国家癌症数据库（NCDB）中临床淋巴结阴性、雌激素受体阳性、HER2阴性的早期乳腺癌115918名患者，其中51917名患者年龄在70岁或以上。研究评估了不同年龄患者的接受SLNB手术的比例以及淋巴结阳性的可能性，以阐明老年乳腺癌的特殊性。

结果发现，在所有女性中75%接受了单独的SLNB手术，7%接受了单独的腋窝淋巴结切除（ALND），12%接受了两种手术，仅6%的患者没有接受手术治疗。18-69岁的患者中98%都接受了手术治疗，而70岁或以上的患者中也有86%接受了手术。然而，实际上淋巴结阳性的老年女性却很少，在接受手术的70岁或以上的女性中，只有不到10%出现了淋巴结阳性的结果，在这些患者中又有95%处于N1mi/N1期。 

此外，不必要的腋窝淋巴结手术对老年女性的后续治疗决策其实影响有限。70岁以上的淋巴结阳性患者比阴性患者更多地被推荐接受辅助化疗或放疗，省略腋窝手术则能够使辅助放疗的推荐率降低40%。

研究人员指出，虽然目前已经有明确的证据指出有/无辅助放疗下省略老年人群的腋窝淋巴结手术对其生存就没有影响，但手术往往还是老年患者治疗的一部分。同时，腋窝淋巴结的状态显然也不是指导老年妇女辅助治疗策略的唯一因素，对于部分辅助放疗而言，在腋窝手术之前方案就已经确定了。研究人员强调，老年人的早期乳腺癌可能和年轻人的不同，处理上也需要与年轻患者有所区别。

参考文献

[1] McKinney SM, Sieniek M, Godbole V, et al. International evaluation of an AI system for breast cancer screening. Nature. 2020;577(7788):89–94. doi:10.1038/s41586-019-1799-6.

[2] Pisano ED. AI shows promise for breast cancer screening. Nature. 2020;577(7788):35–36. doi:10.1038/d41586-019-03822-8.

[3] Wu N, Phang J, Park J, et al. Deep Neural Networks Improve Radiologists' Performance in Breast Cancer Screening [published online ahead of print, 2019 Oct 7]. IEEE Trans Med Imaging. 2019;10.1109/TMI.2019.2945514. doi:10.1109/TMI.2019.2945514.

[3] Conforti F, Pala L, Pagan E, et al. Endocrine-responsive lobular carcinoma of the breast: features associated with risk of late distant recurrence. Breast Cancer Res. 2019;21(1):153. Published 2019 Dec 30. doi:10.1186/s13058-019-1234-9.

[4] Downs-Canner SM, Gaber CE, Louie RJ, et al. Nodal positivity decreases with age in women with early-stage, hormone receptor-positive breast cancer [published online ahead of print, 2019 Dec 20]. Cancer. 2019;10.1002/cncr.32668. doi:10.1002/cncr.32668.

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：鲸鱼

责任编辑：Sharon