先天性巨结肠[aganglionic congenital megacolon;Hirschsprung′s disease(HD)]是由于先天性肠神经节细胞缺乏(congenital intestinal aganglionosis)或无神经节细胞引起的，是一种发育异常性疾病，1904年由Hirschsprung 报道并命名。ＨＤ 是儿童常见的消化系统先天性畸形，发病率为新生儿的1/5 000；临床主要表现为新生儿排便延迟或婴幼儿及儿童严重便秘等，病理改变以结肠远端神经节细胞完全缺如为特征。ＨＤ 的基本病理变化包括：结肠远段黏膜下及肌间神经丛中的神经节细胞缺如；无神经节段的肠壁黏膜下层及肌间肥大胆碱能神经纤维增生，形成所谓“ 肥大神经丛(hypertrophic nervetrunk)”结构。手术切除病变肠管是临床治疗患儿的最主要的方法。病理科在诸如ＨＤ 的术前诊断、术中决定手术切缘及术后确定最终诊断等方面均发挥着重要作用。由于婴幼儿特别是新生儿肠神经节细胞发育未成熟，典型的细胞形态，如大的核仁缺乏或不明显、胞质（尼氏体）少，在ＨＥ 染色下特别是冷冻切片时，判断难度较大；活检提供的组织太小，影响制片或观察等均会给病理诊断ＨＤ 带来困难。

为规范ＨＤ 的病理诊断，提高诊疗水平，北京儿童医院集团所属１２ 家医院的病理医师，经过组织有关临床及病理医师研讨会、结合各自大量临床病例的病理诊断经验及研究成果，并参考了国内外有关文献，主要就ＨＤ 的术前诊断、术中快速冷冻及根治切除肠管术后病理诊断等方面达成如下共识。

一、巨结肠根治术术前诊断

包括临床诊断及病理诊断两部分。

临床诊断：（１）临床症状：胎便排出延迟，顽固性便秘腹胀；营养不良、发育迟缓；伴发小肠结肠炎；（２）影像学检查：腹部立位平片多显示低位结肠梗阻；钡灌肠在肠侧位和前后位照片中可见到典型的痉挛肠段和扩张肠段；（３）肛门直肠测压：测定直肠和肛门括约肌的反射性压力变化，先天性巨结肠患儿内括约肌不但不放松，而且会有明显的收缩，使压力增高。有巨结肠相关症状的患儿，经相关影像学检查及肛门直肠测压后临床诊断ＨＤ，应进行结肠活检；怀疑ＨＤ 的急腹症患儿，也需送检结肠浆肌层以便确定诊断。

病理诊断：手术前主要通过活检明确病理诊断。有证据表明，病理检查是ＨＤ 根治术所有术前检查中敏感性和特异性最高的术前检查手段，为明确ＨＤ 的诊断并为根治手术提供依据，有必要对临床怀疑为ＨＤ 的绝大多数患者术前进行活检；在少数情况下，由于活检是取小块组织，对于某些少见的巨结肠类型如节段性巨结肠（结肠远端节细胞分布正常）、跳跃型、短段型巨结肠等，有时可能造成漏诊，对怀疑上述特殊类型的ＨＤ，强调多点或多次活检，以便明确诊断。

（一）病理活检检查方式的选择

目前有多种病理活检方式可供ＨＤ 术前诊断，各医院可根据自身情况选用不同方法。

１．黏膜活检：是使用各种手段取得包含黏膜及黏膜下层组织的活检方式。对于小于１ 岁的患者，使用黏膜吸吮枪吸取组织活检即可以达到很高的确诊率。优点是损伤小，无需麻醉，可以使用乙酰胆碱酯酶（ＡｃｈＥ）染色或免疫组织化学等帮助判断。缺点是在少数情况下，由于取材不足，一次活检可能不能达到确诊的目的。目前作为ＨＤ 术前病理诊断的方式之一。

２．浆肌层或全层活检：即手术采取浆肌层或全层肠壁活检。此方法优点是获取组织较大、确诊率高，大多可以通过一次活检达到确诊的目的；缺点是需要麻醉，术后有穿孔危险。目前，此方法多用于年龄较大、通过黏膜吸吮枪无法吸取足够黏膜或黏膜活检不能确诊的患儿。

３．冷冻切片快速诊断：即切取的小块肠壁组织通过冷冻切片制片，快速诊断。有文献报道冷冻切片＋ＨＥ 染色结合其他辅助手段快速诊断ＨＤ 的方法，如快速ＡｃｈＥ 染色或快速免疫荧光，由于经验有限，国内许多病理科尚未开展此方法；这种方式最大的优点是速度快，缺点是确诊率低于前面两种方法，且对于实验室技术人员和病理诊断医师要求高。

（二）活检标本的获取及处理

１．取材部位：正确的取材部位是保证ＨＤ 诊断的前提。由于接近齿状线处１ｃｍ 以内肠壁组织内节细胞稀少，取材部位以齿线上２ ～３ ｃｍ 为最佳。如条件许可，间隔１ ～２ ｃｍ 多个部位取材可以提高诊断率。如选择ＡｃｈＥ 染色作为辅助诊断手段，每一水平面宜取２块组织，一块做常规ＨＥ 及免疫组织化学，另一块冷冻切片做ＡｃｈＥ 染色。

２．为满足诊断要求，必须要有足够大的组织。满意的标本直径不应小于３ ｍｍ；黏膜活检时，黏膜下组织的含量不宜少于１／３。

３．包埋时应保证肠黏膜面与切面垂直。每个活检标本至少应有２０ 个常规ＨＥ 染色切面。

４．根据文献报道，多种抗体可以帮助辨认神经节细胞，如神经元特异性烯醇化酶(NSE)､S-100 蛋白､PGP9.5 等，建议各实验室可根据自身习惯至少使用一种帮助辨认神经节细胞的抗体进行免疫组织化学染色。

５．ＨＤ 肠壁中存在较为特异的AchE 和Calretinin（图１，２）染色模式，可使用组织化学染色及免疫组织化学染色识别，这是目前最常用的辅助诊断手段，有助于提高诊断的准确率。与其他手段需要取材黏膜下层相比，Calretinin 免疫组织化学染色仅需黏膜层即可满足要求，大大降低了取材难度，建议有条件的单位使用。当采用黏膜活检或全层活检时，建议至少使用Calretinin 免疫组织化学和AchE酶组织化学中的一种作为辅助诊断手段。

（三）病理报告的主要内容

ＨＤ 的小标本活检的病理报告内容应包含以下内容。

１．对活检组织的评估：对于黏膜活检组织和快速冷冻组织，应注明送检组织块数及大小、是否含有黏膜下层、黏膜下层的比例、是否见到鳞状或交界性腺上皮等结肠-肛门移行区域上皮（可注明：见到移行区上皮，提示取材位置偏低）。对于浆肌层或全层活检的标本，应注明送检组织的块数及大小、是否包含完整的纵肌和环肌之间的间隙。

２．对神经节细胞和“肥大神经丛”的描述：送检标本中是否存在节细胞是病理报告最重要的内容。典型的成熟神经节细胞呈多角形或圆形，体积较大，直径可达４２μｍ；胞质嗜酸或双嗜性；核呈圆形或卵圆形，直径１０ ～１５ μｍ，核仁往往比较明显。当发育不成熟时细胞体积小、核仁与胞质均不明显，很难与神经胶质细胞区别，此时需要结合免疫组织化学结果综合判断（图３，４），大多数节细胞不成熟时，最好在病理报告中予以注明。由于存在“肥大神经丛”是先天性巨结肠的另一个重要的组织学特征，病理报告应包含是否观察到“肥大神经丛”的情况。目前公认的“肥大神经丛”的标准是切面直径至少达到４０μｍ。

３．辅助诊断手段的结果：如采用了AchE 或Calretinin 辅助诊断，病理报告中应包含其结果。

４．病理报告中还应包括送检组织各部分的炎性改变情况：描述与切除标本相似（见后文）。

二、术中快速冷冻诊断

目前术中快速诊断大多仅限于了解手术切缘的节细胞分布情况，确保手术切缘达到正常肠段。对于少见的跳跃型巨结肠，由于其肠壁内神经节细胞缺如、不连续，术中快速诊断可能不能准确判断手术切缘。

（ 一）标本处理

１．一般情况下，冷冻切片＋常规ＨＥ 染色即可满足需要。２．送检标本应包含肠壁浆肌层或全层至少长0.5 cｍ。包埋时切面与黏膜面垂直，冷冻切片厚度4 ~5 μm,至少包含20 个切面。常规ＨＥ 染色（图５，６）。

（二）病理报告建议

报告内容应包括是否看到典型神经节细胞、是否看到“肥大神经丛”。如肠壁炎性病变明显，应在报告中予以注明。

三、根治术切除肠管的诊断

送检切除肠管的目的是最终确认ＨＤ 的诊断，特别是某些少见的巨结肠类型；了解无神经节肠段的长度；了解切断缘神经节细胞的分布及发育情况。

（一）标本处理

１．肠切除标本经常规固定后，可以根据各实验室情况决定取材方法。取材原则是：（１）近端切缘应整圈取材，保证全面了解切缘神经节细胞的分布情况。（２）取材部位应包括无节细胞肠段及移行段。推荐如下取材方法：（１）取近端切缘整圈肠壁制片；（２）余下肠管沿肠壁全长纵向取一条，卷成一卷或多卷后脱水包埋（图７～１０）。本方法可以显示肠壁内病理变化的全景，有助于发现少见的所谓“跳跃型巨结肠”。

２．为更好地辨认未成熟节细胞，建议至少使用一种帮助辨认神经节细胞的抗体进行免疫组织化学染色。 ３．可使用Calretinin 免疫组织化学染色作为辅助诊断手段。 

图1，2　先天性巨结肠（ＨＤ）的辅助检查手段，图１为乙酰胆碱酯酶组织化学染色，显示黏膜及黏膜下粗大的染色阳性纤维，支持ＨＤ 的诊断，图２ 为Calretinin 免疫组织化学染色，显示黏膜固有层存在染色阳性纤维，不支持ＨＤ 的诊断　　图3，4　判断节细胞存在与否应结合ＨＥ 及免疫组织化学结果综合判断，图３为ＨＥ 染色，其间节细胞不典型，不易辨认，图４ 为Ｓ-１００ 蛋白免疫组织化学染色可清楚勾勒组织内的神经丛和神经节细胞　　图5，6　冷冻切片，图５ 显示近端切缘发育不良、小的肌间神经节细胞　ＨＥ　中倍放大　图６ 为距齿状线处３ｃｍ 肠壁，显示黏膜下肥大的神经纤维丛　ＨＥ　低倍放大　　图7　结肠切除标本，显示扩张的结肠　　图8 ～10　根治术后ＨＤ 肠管标本的大体取材，图８为剖面图，上端为近端离断缘，下端为远端离断缘；图９ 为取材示意图，１ 为近端离断缘全部取材，２ 余下部分沿长轴全长、全层取一条；图１０ 为ＨＥ 染色后的切片

（二）病理学特征

１.基本病理特征：无节细胞肠段的基本病理特征是神经节细胞缺如及出现“肥大神经丛”，其标准如前所述。而病理学上的移行段的基本病理特征有两点：一是神经丛的密度和节细胞数量显著低于正常，二是含节细胞的神经丛和无节细胞的“肥大神经丛”交替出现。

２．几种少见的巨结肠类型：全结肠型无节细胞症：指无节细胞肠段广泛，可累及绝大部分、全部结肠甚至包括部分小肠。临床上有便秘症状，但影像学显示结肠扩张不明显。其病理学的特殊性在于此种类型的巨结肠“肥大神经丛”往往不明显，病变肠段AchE 阳性纤维也可以检测不到。这些特殊的病理特征往往给诊断造成一定困难。超短段型巨结肠：这是一个有争议的概念，不同的研究者之间定义也不一样。理论上，如果黏膜下和肌间神经节细胞缺乏的结肠病变段非常短，有可能患儿仅有临床症状，但常规病理方法有可能无法发现无节细胞结肠段病变。比较公认的诊断标准是：患儿临床存在便秘的症状，结肠远端节细胞偏少，存在“肥大神经丛”，AchE 或Calretinin 结果阳性。跳跃型巨结肠和节段型巨结肠（或称为节段型结肠节细胞减少症）：跳跃型巨结肠是指在两段无节细胞肠段间存在有节细胞区域。而节段型巨结肠则是指无节细胞肠段并非从结肠最远端开始，因此无节细胞肠段两端均可以见到有节细胞区域，此型巨结肠往往只有在拿到根治标本后方能确诊。

３．鉴别诊断：主要是与非神经节细胞缺如的便秘性疾病鉴别，其临床症状可以与ＨＤ相似，表现为便秘、腹胀甚至结肠扩张形成巨结肠。如所谓的“先天性节细胞减少症”、“肠神经元发育不良”等，这些疾病的概念、命名和诊断标准均存在较大的争议。ＨＤ 最重要的特征是存在无神经节细胞肠段，而其他疾病均没有这一特点，因此诊断工作中一旦发现存在无节细胞区即可确定ＨＤ 的诊断。

（三）病理报告建议

结合免疫组织化学结果，确认无神经节细胞区存在即可诊断ＨＤ。由于手术切除送检肠管并非包含全部远端结肠，即使未发现无节细胞区也不能完全排除ＨＤ。

报告应包括如下内容：（１） 对标本的描述：包括肠管长度、两切断缘直径、移行区及无节细胞区的长度。（２）近端切缘肠壁节细胞的发育及分布情况。（３） 肠壁的炎性改变情况（ＨＤ 相关性小肠结肠炎）：０ 级：正常黏膜；１ 级： 隐窝扩张，黏液储留；２ 级：隐窝炎或小于２个隐窝脓肿／高倍视野；３级:多灶性隐窝脓肿／高倍视野；４ 级： 纤维脓性碎屑和黏膜溃疡；５ 级： 穿透肠腔的坏死或穿孔。（４） 辅助诊断如免疫组织化学的结果。