关于横纹肌肉瘤的病理医师应知应会（二）

强子华夏病理 7小时前 7369 评论

[导读] 编译整理：强子

横纹肌肉瘤的预后及相关指标

横纹肌肉瘤的预后取决于组织学类型及分子特征。胚胎型横纹肌肉瘤、融合阴性病例一般预后好于融合阳性的腺泡状横纹肌肉瘤。基因融合阳性的梭形细胞型/硬化型横纹肌肉瘤预后好，而MYOD1突变的梭形细胞型/硬化型横纹肌肉瘤更具侵袭性。多形性横纹肌肉瘤为高度侵袭性肉瘤，中位存活时间小于8个月。不同亚型之间之间的生存数据差异，说明各自的发生机制不同，且此前的预后研究也表明对该组肿瘤需进行更有针对性的生物学研究。

融合

腺泡状横纹肌肉瘤中，大部分可见FOXO1易位，且与预后差相关。早期研究表明，具有PAX3易位的病例预后比PAX7易位者差，但这些结果在后续研究中并未得到证实。融合阴性的腺泡状横纹肌肉瘤预后和胚胎型横纹肌肉瘤相似。伴VGLL::NCOA2易位的梭形细胞型/硬化性横纹肌肉瘤预后极好。最近还在骨内横纹肌肉瘤中发现了两种独特融合，即EWSR1/FUS::TFCP2、MEIS1::NCOA2，认为这种情况下预后差，但尚需更多研究。

突变

就梭形细胞型/硬化性横纹肌肉瘤来说，MyoD1突变和预后差有关，且常同时伴有CDKN2A突变。虽然MyoD1突变一般和梭形细胞型/硬化性横纹肌肉瘤相关，但该突变也曾报道于其他组织学表现情况下，如致密表现的胚胎型横纹肌肉瘤、混合模式的肿瘤、未分化区域。

TP53的突变和预后差有关，且与间变性形态相关。

扩增

少数融合阳性的横纹肌肉瘤中已证实有CDK4的扩增，且可能有预后意义。已有研究提出，融合阳性横纹肌肉瘤中，MYCN的扩增是预后不良的指标；不过，这些结果都未能得到重复。

甲基化

最初的甲基化研究表明，横纹肌肉瘤的甲基化谱系可分为两组，分别对应胚胎型横纹肌肉瘤和腺泡状横纹肌肉瘤。后续研究又阐明了多形性横纹肌肉瘤和伴MyoD1突变的梭形细胞型/硬化性横纹肌肉瘤的甲基化特征，其中多形性横纹肌肉瘤的甲基化特点非常类似复杂的肉瘤，具体如未分化多形性肉瘤、骨肉瘤。需要指出的是，无MyoD1突变的梭形细胞型/硬化性横纹肌肉瘤甲基化特点与胚胎型横纹肌肉瘤相同。甲基化特点也无法区分腺泡状横纹肌肉瘤中的PAX3融合及PAX7融合。随着相关数据越来越多，甲基化分类有望成为现有分类方案的补充、并提供预后价值

其他

最近有针对肿瘤突变负荷的研究证实，横纹肌肉瘤中融合阴性病例要比融合阳性病例存在更高的突变负荷，且突变负荷高的情况下总生存预后降低。多形性横纹肌肉瘤中，高水平的免疫细胞浸润与总生存预后更好相关，而低水平的免疫细胞浸润则与TP53、RB1完全缺失有关，且和总生存预后差相关。动物模型研究表明，CCL2、CCL2受体和/或CCR5可能是某些情况下横纹肌肉瘤的治疗靶点。腺泡状横纹肌肉瘤中可能也会有ALK的改变，但目前为止的研究还并不支持可以有效进行相关靶向治疗。

目前，组织学与分子学分类仍是横纹肌肉瘤诊断及预后分组的关键依据。初步研究表明，深度学习模型已能成功对高危横纹肌肉瘤进行风险分层，其效果与分子分型结果相当。随着该技术应用日益普及且可及性不断提升，此类模型整合至临床实践指日可待。

诊断难点及陷阱

横纹肌肉瘤 VS. 伴横纹肌母细胞分化的恶性外周神经鞘瘤

免疫组化H3K27me3表达缺失，最初被视为恶性外周神经鞘瘤与横纹肌肉瘤、其他相关病种鉴别的可靠、特异性标记；但后续研究发现多种类型肿瘤中存在这一免疫组化指标表达缺失的现象，具体如软骨肉瘤、黑色素瘤、横纹肌肉瘤。

虽然已有人提出，部分梭形细胞型横纹肌肉瘤是伴完全横纹肌母细胞分化的恶性外周神经鞘瘤（即Triton瘤），但后续报道证实大部分胚胎型横纹肌肉瘤是H3K27me3表达缺失的。因此，根据组织学和免疫组化来鉴别恶性外周神经鞘瘤与横纹肌肉瘤可能是存在问题的，且可能存在将横纹肌肉瘤误诊为恶性外周神经鞘瘤的陷阱。此外，横纹肌肉瘤还可有体细胞性的NF1突变，而此指标也被视为恶性外周神经鞘瘤的标记之一。因此，难度较大的病例中可能可以从深度测序及甲基化检测中得到帮助。

关于横纹肌肉瘤的病理医师应知应会（二）图6.胚胎型横纹肌肉瘤，形态学典型，但免疫组化H3K27me3表达缺失。

梭形细胞型横纹肌肉瘤 VS. 肌纤维瘤：伴SRF::NCOA2融合的梭形细胞病变

虽然SRF::NCOA2融合与先天性/婴儿型梭形细胞型横纹肌肉瘤相关，但一定要注意的是，这一融合并无特异性。伴SRF::NCOA2融合的平滑肌表型病变，在文献中已有报道，且本文原作者表示日常工作也曾遇到过。这类肌样病变一般形态学为肌纤维瘤和肌周细胞瘤谱系，表达平滑肌标记，具体如SMA、desmin、H-caldesmon；但不表达骨骼肌标记，如myogenin、MyoD1。

关于横纹肌肉瘤的病理医师应知应会（二）图7.肌纤维瘤样梭形细胞病变，伴平滑肌表型，且有SRF::NCOA2融合。