[导读] 作者：尤明月
患者，男，56岁，左眼上睑肿物2年，缓慢增大。患者2年前无明显诱因下发现左眼上睑旁有一肤色丘疹，无痛痒，未予处理。近半年来，自觉皮损缓慢增大，触诊质地硬韧，活动度差。
01 大体检查
送检皮肤梭形切除标本一块，大小2.5cm×1.5cm×0.8cm。皮肤中央见一隆起区。切面观：真皮内可见一灰白、灰黄色实性结节，边界尚清，直径约1.5cm，质硬。
02 组织学检查
低倍镜下，可见一境界清楚的结节，主要位于真皮内，表面与表皮相连，部分表皮缺失，结节外周部分为蓝染的上皮，中央为粉染的间质，占病变的相当大比例（图1）。
肿瘤对应上方表皮萎缩，真皮内肿瘤细胞呈巢团状，条索状，靠近结节外围分布（图2）。
高倍镜下，肿瘤细胞呈基底样，形态较一致。肿瘤细胞团周边细胞呈特征性栅栏状排列（图3、4）
胞核卵圆形、深染，染色质细腻，核仁不明显，胞浆稀少。核分裂象罕见。巢团与周围间质间可见收缩裂隙（图5）。
部分基底细胞样巢团可见鳞状分化（图6、7）
本病例最显著的特征是间质可见广泛的骨样基质，呈均质，粉染的不规则编织状存在，可见骨陷窝样结构（图8、9），与肿瘤上皮穿插交错存在。
部分区域可见钙化（图10）。
03 最终诊断
（左眼上睑）基底细胞癌伴骨样基质形成（骨化生），侧切缘及基底切缘均未见肿瘤累及。
04 随访
患者行病灶扩大切除术后愈合良好。术后半年复查，术区无复发迹象。
讨论
基底细胞癌（Basal Cell Carcinoma,BCC）是来源于表皮基底层或毛囊干细胞的最常见的皮肤恶性肿瘤，其发病率在我国约占皮肤恶性肿瘤的1/3。长期紫外线暴露是其最主要的危险因素。典型的BCC生长缓慢，转移率极低（约0.0028%-0.5%），但具有局部侵袭破坏性。其组织病理学诊断依赖于识别基底样细胞团、周边栅栏状排列及瘤巢周收缩裂隙。
典型的皮损好发于长期日光暴露部位，约80%发生于头面部，尤其是鼻、眶周、颊部及耳前。皮损初期常表现为单发、无症状的珍珠样或蜡样光泽的小丘疹或结节，表面可见纤细的毛细血管扩张。随着病程进展，皮损中心可出现溃疡、结痂，并缓慢向周围呈侵袭性扩张，形成所谓的“侵蚀性溃疡”，边缘隆起呈卷曲状，宛如珍珠串。
患者多为中老年人，肤色较浅者风险显著增高，其发病与长期累积性紫外线暴露密切相关，也与免疫抑制、某些遗传综合征（如基底细胞痣综合征）有关。
根据临床形态，基底细胞癌可分为多种亚型：结节型最为常见，即上述典型表现；浅表型则多见于躯干，表现为红色、轻度脱屑的斑片，边缘呈细线状隆起，类似湿疹但难以治愈；色素型内含黑色素，易误诊为黑素细胞痣或黑素瘤；硬化型（或称浸润型、硬斑病样型） 则最为隐匿，表现为淡黄色或象牙白色的硬化性斑块，边界不清，触诊质地坚硬，其实际浸润范围常远超临床所见，易被低估，复发率高。
本例的特殊性在于肿瘤间质发生了广泛的骨样基质化生，这是一种非常罕见的病理现象。其发生机制主流观点认为是“上皮-间质相互作用”的结果：BCC肿瘤细胞分泌的转化生长因子-β（TGF-β）、骨形态发生蛋白（BMPs）等信号分子，诱导间质中的肌纤维母细胞向成骨细胞分化，从而产生骨基质。这种化生本身并不改变BCC来源于上皮的本质，也不直接提示更高的转移风险，肿瘤的生物学行为主要取决于其本身的组织学亚型（如结节型、浸润型、硬斑病样型等）。
鉴别诊断是此类病例的核心与难点，主要需与以下含骨/软骨成分的皮肤肿瘤相鉴别：
· 皮肤混合瘤（软骨样汗管瘤）：其特点是上皮成分（导管和细胞巢）嵌于大量蓝染的黏液软骨样基质中，无BCC的栅栏状排列和收缩裂隙。免疫组化上皮成分常表达S-100、GFAP，而Ber-EP4通常阴性。
· 骨化性纤维黏液样肿瘤（OFMT）：为界限清楚的软组织肿瘤，瘤细胞圆形或梭形，呈索梁状排列，背景为纤维黏液样。特征性表现为肿瘤外周有不完整的板层骨“骨壳”形成。肿瘤细胞常表达S-100、Desmin，不表达上皮性标志物。
· 鳞状细胞癌伴骨化生：必须首先找到明确的鳞状分化证据（如角化珠、细胞间桥）。骨化通常位于癌巢周围的反应性间质中。肿瘤细胞表达P40，但Ber-EP4阴性。
· 皮肤原发性骨肉瘤：为高度恶性的间叶源性肿瘤，由异型明显的肿瘤性成骨细胞直接产生花边状骨基质，完全缺乏上皮性肿瘤结构。免疫组化表达SATB2、Vimentin，而上皮标志物阴性。
另外因本例患者提前出院，未行免疫组化，基底细胞癌的形态最需与毛母细胞瘤相鉴别，HE不确定时可做免疫组化与之相鉴别。
治疗方面，手术完整切除是治愈的基石。根据最新NCCN指南，对于本例位于面部（高风险部位）的结节型BCC，标准治疗是手术切除，并建议通过术中冰冻或术后石蜡切片确保切缘阴性。
总之，基底细胞癌伴骨样基质形成是一种诊断陷阱非常少见，病理医生在真皮肿瘤中见到显著的骨化成分时，应仔细寻找可能被掩盖的经典上皮性肿瘤结构，并合理运用免疫组化（尤其是Ber-EP4）来明确诊断，避免误诊为其他间叶源性或具有双向分化的肿瘤。本文在加深对这一罕见病理现象的认识，提升诊断的精准性。
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