常学常新-乳腺病理中的肌上皮标记（四）

强子华夏病理 9小时前 4 评论

[导读] 编译整理：强子

有肌上皮细胞的恶性病变

有些浸润性癌从性质来说就有肿瘤性肌上皮成分。这类病变罕见，在乳腺癌中的总体占比均<1%，具体如低级别腺鳞癌、腺样囊性癌、恶性腺肌上皮瘤/上皮-肌上皮癌。

低级别腺鳞癌

低级别腺鳞癌最初报道于1987年，属于罕见乳腺癌类型。该肿瘤免疫组化为三阴表型，但却预后很好。形态学上，该肿瘤为杂乱浸润的小腺体并有鳞状细胞巢，前者具体为上皮细胞、周围程度不等伴有肌上皮。不同病例中的腺体和鳞状细胞巢比例不一。腺体和鳞状细胞巢均为低级别细胞学非典型，罕见核分裂。肿瘤周边一般散在淋巴细胞浸润。

低级别腺鳞癌中的肌上皮标记曾被形容为“总是不一致”：肿瘤巢周围的肌上皮标记可以为完整阳性、不连续表达、缺失等一系列表现；鳞状细胞巢则阳性表达p63和p40。疑难病例的诊断中，肌上皮标记的这种独特着色模式可能是重要线索之一。

常学常新-乳腺病理中的肌上皮标记（四）图10.低级别腺鳞癌。（A、B）形态学为不规则浸润性腺体及鳞状细胞巢，细胞学伴轻度非典型；（C）免疫组化p63在腺体周围多为完整表达；（D）SMMHC的标记结果变化更大，部分腺体完全没有肌上皮着色，有些则为完整着色。

低级别腺鳞癌的组织学特征和免疫组化表现，导致其与放射状瘢痕/复杂硬化性病变的鉴别困难，尤其是关键的浸润性特征难以识别时的粗针穿刺活检标本中。此外，有报道称低级别腺鳞癌可伴有放射状瘢痕/复杂硬化性病变。部分放射状瘢痕/复杂硬化性病变的病变中央区域有显著的腺鳞增生，且不管是放射状瘢痕/复杂硬化性病变、还是低级别腺鳞癌，其中的腺鳞增生灶均有相同的PIK3CA突变。由于这种形态学、免疫组化、分子特征方面的相似性，因此有作者认为放射状瘢痕/复杂硬化性病变中的腺鳞增生灶是低级别腺鳞癌的癌前病变；甚至有人认为腺鳞增生灶与低级别腺鳞癌的鉴别是“牵强的”。好在低级别腺鳞癌的临床生物学行为惰性，由于主要应关注其局部复发，引起其治疗为完整切除，无需辅助化疗或化疗。

腺样囊性癌

腺样囊性癌为双相型肿瘤，具体为管腔上皮成分和肌上皮/基底细胞成分，一般为三阴表型。肌上皮成分形成假管腔，内有基底膜样物质或黏液样物质。肌上皮成分的细胞可表达肌上皮标记，但多项研究表明具体指标的表达不一，如SMMHC、calponin、CK5/6。此外，根据本文原作者的经验，不同病变中的着色敏感性和强度也都不同。上皮成分会表达管腔型（低分子量）CK，如CK5/6；此外，管腔上皮阳性表达c-KIT，但这并非该肿瘤所特有。

常学常新-乳腺病理中的肌上皮标记（四）图11.肌上皮表达不一的腺样囊性癌。免疫组化p63（A）及SMA（B）在肌上皮成分强阳性表达，但calponin（C）的着色显著降低。

腺样囊性癌具有特征性的重现性遗传学改变，导致MYB过表达；最常见为t(6;9)导致MYB::NFIB融合，MYBL1重排较为罕见。

除了前述经典的腺样囊性癌外，乳腺中还有实性-基底样腺样囊性癌、伴高级别转化的腺样囊性癌亚型。乳腺腺样囊性癌伴高级别转化为其他类型癌的情况，文献中有些罕见病例报道。实性-基底样腺样囊性癌报道于2002年，形态学主要为基底样/肌上皮成分，排列呈实性、浸润性巢状。不过，至少应有局灶管腔形成，这也是诊断腺样囊性癌的有用线索。识别出这一亚型的重要意义，在于其腋窝淋巴结转移和远处转移的几率更高，而经典型腺样囊性癌的临床预后一般较好。需要注意的是，实性-基底样腺样囊性癌中查见MYB::NFIB易位的几率低：有研究称，实性-基底样腺样囊性癌中查见这一易位的几率仅为12.5%。不过，该肿瘤常见MYB蛋白表达，提示MYB活化和过表达存在其他机制。还有报道称，实性-基底样腺样囊性癌与重现性NOTCH1、CREBBP突变相关。

恶性腺肌上皮瘤和上皮-肌上皮癌

腺肌上皮瘤是上皮（管腔上皮）细胞和肌上皮细胞构成的另一种双相型肿瘤，其中的肌上皮增生显著。恶性转化可见于上皮成分、肌上皮成分，或者二者均出现，即为恶性腺肌上皮瘤。从分类的角度来说，要诊断恶性腺肌上皮瘤，背景中必须要有良性腺肌上皮瘤。

恶性腺肌上皮瘤罕见，文献中仅有极个别报道，一般见于老年女性。恶性腺肌上皮瘤的组织学表现宽泛，具体可包括非特殊类型的浸润性癌、化生性癌、腺样囊性癌及其他类型的癌等。恶性转化常见累及肌上皮细胞，这类病例会有上皮样或梭形肌上皮细胞的过度生长、伴细胞核非典型且常见核分裂。

常学常新-乳腺病理中的肌上皮标记（四）图12.恶性腺肌上皮瘤。（A、B）形态学为管腔上皮和肌上皮细胞的增生，高倍镜下有显著细胞学非典型及核分裂。（C）免疫组化p63/AE1/AE3双染，并未见p63阳性的肌上皮细胞。