翻来覆去学病理-乳腺癌诊断中的过诊断问题（三）

强子华夏病理前天 09:57 9 评论

[导读] 编译整理：强子

操作所致改变

操作所致改变是指如粗针穿刺活检、穿刺定位等会对乳腺造成破坏，从而导致诊断困难。导管原位癌中，肿瘤性上皮的移位（displacement）可能会被解读为浸润性导管癌。与此类似，移位的良性上皮可能会累及浸润性癌。这种情况下，低倍镜仔细观察、并确定癌巢是在愈合中的纤维性活检针道中，是避免过诊断的重要线索。

与此类似，包裹性乳头状癌中活检也可导致肿瘤性上皮移位。一般来说，诊断浸润需要查见细胞巢边缘呈不规则的地图样、七巧板样突破纤维包膜。这些临床情况下，病理医师诊断浸润性癌一定要高度警惕。

粗针穿刺活检及切除后还可出现脂肪坏死。脂肪坏死在临床、影像学、大体方面可能都会让人担心是恶性病变。这一病变的组织学表现不一，具体取决于相关操作与组织学活检之间的时间间隔：较早的病变会有广泛中性粒细胞和淋巴组织细胞，而时间间隔较长的病变则以囊性变、纤维化、营养不良性钙化为特征。显著炎症表现的时候，可类似、或遮盖肿瘤细胞，这种情况下可通过广谱CK免疫组化来进一步明确。

翻来覆去学病理-乳腺癌诊断中的过诊断问题（三）图12.（A）粗针穿刺活检后，导管原位癌周围有细胞巢，此时可能会担心为浸润；但注意有炎症及新生血管，且有线状分布、纤维性表现的活检针道。（B）粗针穿刺活检后，包裹性乳头状癌可能会有边缘不规则的表现（图右侧）。（C）罕见情况下，脂肪坏死可伴有广泛纤维组织细胞增生，导致诊断困难；但图中右上角有典型的脂肪坏死灶。

放疗相关改变

放疗可导致乳腺腺体成分和间质成分都出现显著改变。这些改变并非均匀影响乳腺组织，且可在放疗结束后长期持续存在。腺体成分的改变，具体表现为细胞学非典型、小叶萎缩；受辐射的管腔上皮可出现细胞增大表现，但核浆比仍正常，细胞核淡染，有显著程度不一的核仁。这些改变呈局灶分布，背景小叶萎缩，会导致这些细胞的非典型更为显著。

这种情况下，一定要注意询问临床病史。核浆比相对正常，非典型细胞杂乱分布而不是拥挤分布，背景小叶萎缩且基底膜增厚，这些都是避免将其误判为原位癌的重要线索。疑难病例中，免疫组化Ki-67增殖指数低有助于鉴别诊断。

其他的放疗相关改变还有内皮细胞非典型、血管内膜增厚、间质纤维化并伴非典型纤维母细胞。后面这些情况可能也会考虑为浸润性癌，但免疫组化CK可以轻松做出鉴别。

翻来覆去学病理-乳腺癌诊断中的过诊断问题（三）图13.放疗导致管腔上皮有细胞学非典型，且散在有罕见的、大而不规则的细胞核；背景小叶萎缩，且基底膜增厚。

间质多核巨细胞

间质多核巨细胞为局灶性表现，一般为镜下偶见，但会让病理医师担心。这种情况低倍镜下一般很容易查见，在间质中杂乱分布，且很明显有多个、深染、花环样分布的细胞核，胞质稀少。

间质多核巨细胞也可见于纤维腺瘤和分叶状肿瘤的间质，且其他器官中也可能会偶见这类间质多核巨细胞，如阴道、宫颈、膀胱。这些细胞可能会考虑为浸润性癌，尤其新辅助治疗后的情况下。不过，间质多核巨细胞免疫组化CK阴性、vimentin阳性，有助于鉴别。

翻来覆去学病理-乳腺癌诊断中的过诊断问题（三）图14.间质多核巨细胞，可见多个、深染的细胞核，即使低倍镜下也很明显；免疫组化检测，这些细胞不表达CK，vimentin阳性，因此很容易和浸润性癌鉴别。

淋巴结病变

前哨淋巴结评估已成为乳腺浸润性癌的标准化方案。病理医师需要了解一些累及淋巴结、可能会过诊断为转移癌的罕见病种。具体来说主要有：良性的异位上皮包涵，作为髓外造血的一部分存在巨核细胞，痣细胞簇。除了与癌主体进行形态学比较外，加做必要的免疫组化也有助于这些情况下的鉴别。不过，需要注意的是，转移癌可能会与上述病变同时存在。

翻来覆去学病理-乳腺癌诊断中的过诊断问题（三）图15.（A）淋巴结内的苗勒源性包涵体，上皮为纤毛状、管状，免疫组化PAX8阳性可证实诊断。（B）淋巴结内的巨核细胞可与转移癌混淆，但免疫组化CD61阳性可证实诊断。