翻来覆去学病理-乳腺癌诊断中的过诊断问题（二）

强子华夏病理前天 10:10 11 评论

[导读] 编译整理：强子

放射状瘢痕/复杂性硬化性病变/浸润性上皮病

浸润性上皮病（infiltrating epitheliosis，IE）其实相对常见，但目前尚未得到充分认识。关于这一病种曾有诸多名称，目前对这一尚未充分研究的病变推荐命名为放射状瘢痕、复杂性硬化性病变，后者用于较大（一般>1cm）、且更为无序的病变。

放射状瘢痕的影像学及大体可能与小的浸润性癌无法区分，因为二者都呈毛刺状。放射状瘢痕呈分带状结构，中央为瘢痕（病变核心）及弹性纤维增生，伴扩张的小管结构，周围伴纤维囊性改变、腺病、普通型导管上皮增生、其他良性增生性改变。

翻来覆去学病理-乳腺癌诊断中的过诊断问题（二）图7.（A）放射状瘢痕大体表现，与浸润性导管癌非常相似，因此影像学和临床可能都会出现误判；（B）组织学上，放射状瘢痕的典型表现为分带状结构。

放射状瘢痕的核心区与周边都可造成病理医师诊断困难。核心处的杂乱小腺体可类似高分化浸润性导管癌，尤其粗针穿刺活检标本中仅取材到很少一部分的情况下；不过，这样的腺体局限于病变中央、而浸润性癌中分布更为不规则，且可以通过免疫组化检测确定是否为两层细胞。病变发生的早期阶段，放射状瘢痕的核心区可有显著黏液样及炎症表现，而病程较长的情况下可有广泛硬化性表现。后者可能会导致肌上皮细胞不明显，只能在免疫组化中才可检出，且这种情况下建议用多个肌上皮标记的免疫组化指标进行检测。

翻来覆去学病理-乳腺癌诊断中的过诊断问题（二）图8.放射状瘢痕的核心区，可见杂乱的小腺体，背景为广泛硬化性表现，因此需考虑浸润性导管癌；免疫组化myosin可以做出鉴别。

放射状瘢痕的周边区域可有旺炽性普通型导管上皮增生并伴反应性非典型，罕见情况下会有灶性坏死。这些区域一般与典型的普通型导管上皮增生灶、大汗腺化生区混杂在一起，无结构非典型，且局限于增生区域内。查见坏死并不意味着不能诊断放射状瘢痕中的普通型导管上皮增生。其实此前也有文献和著作强调了这一点：如果总体结构及细胞学特征和普通型导管上皮增生中所见一致，则不要因为其他改变而过诊断。疑难病例中，免疫组化有助于明确诊断，尤其CK5/6和ER。

翻来覆去学病理-乳腺癌诊断中的过诊断问题（二）图9.放射状瘢痕的周边，可能会有广泛的良性增生性改变，罕见情况下甚至可有灶性坏死（箭头所示）。

较大且更为无序的放射状瘢痕即复杂性硬化性病变，也可导致诊断困难，因为此时的典型分带状结构紊乱。这种情况下，病理医师应注意小而紊乱腺体周围的间质，因为复杂性硬化性病变中的间质一般为硬化性/弹力纤维性，而浸润性癌中的腺体会侵入脂肪和乳腺固有间质。这种情况下免疫组化也可做出明确鉴别。

正如很多乳腺其他病变中所见一样，浸润性癌和原位癌都可能会累及放射状瘢痕；这种情况下，查见未与增生细胞混杂在一起的明确的肿瘤细胞群、观察到癌性导管范围超出病变本身，都有助于诊断。一般可通过免疫组化来证实非典型或癌，具体为通过CK5/6和ER来区分普通型导管上皮增生。多项肌上皮标记的免疫组化检测也可帮助排除浸润性癌。小叶原位癌也偶见累及放射状瘢痕/复杂性硬化性病变，E-cadherin的免疫组化有助于诊断。

翻来覆去学病理-乳腺癌诊断中的过诊断问题（二）图10.导管原位癌累及放射状瘢痕，也可有不规则腺体，此时会关注是否有浸润；联合免疫组化检测（上皮呈红色，肌上皮呈棕色）可以显示细胞巢周边有肌上皮围绕。

微腺性腺病

其实直至1983年，微腺性腺病这一少见病种都未能得到全面阐述。这一罕见的良性病变也很容易被过诊断为高分化浸润性导管癌。

组织学上，微腺性腺病为小而圆形的小管呈杂乱分布，背景为纤维性或脂肪性间质。这些腺体并无肌上皮细胞，管腔细胞一般胞质淡染。管腔内有特征性的致密、嗜酸性分泌物。腺体的分布、无肌上皮细胞，这都会引起病理医师的警惕；不过，腺体为圆形、管腔内分泌物，都是明确诊断的重要线索。

形态学判定困难的病例中，免疫组化会有很大帮助：微腺性腺病不表达ER和PR，这在高分化浸润性导管癌中是不太常见的；且微腺性腺病中S100一般为阳性。此外，微腺性腺病中腺体周围仍有基底膜围绕，可通过IV型胶原免疫组化显示出来。极为罕见的情况下，微腺性腺病可呈拥挤表现、腺体结构复杂、细胞学有非典型，且有核分裂，此时可称为非典型微腺性腺病。随着细胞学非典型和结构非典型程度的增加，也要考虑到发生于微腺性腺病的癌的可能性。

翻来覆去学病理-乳腺癌诊断中的过诊断问题（二）图11.微腺性腺病中，小而圆形的腺体杂乱分布，腺腔内有致密分泌物（A）；免疫组化S100一般为阳性（B），且腺体周围仍有基底膜（C，IV型胶原）。