[导读] 编译整理：强子
引言
病理诊断对于临床诊疗具有重要指导意义，因此其生命在于“精准”。乳腺病理是病理中的重要亚专科之一，病理医师在此领域肩负重大责任，因为其诊断结果、尤其是活检标本的诊断结果将对临床治疗决策产生重大影响。
不过，乳腺病理中的确有些病种存在广泛形态学变异，有时候让人无从下手、导致病理诊断中困难重重。具体来说，乳腺病理中常见诊断困难的问题可大致分为两类：过诊断，漏诊或诊断不足。
有鉴于此，《Semin Diagn Pathol》杂志组织专家撰写了关于乳腺病理诊断中过诊断及漏诊/诊断不足相关问题的综述。为帮助大家更好的了解相关知识点并指导临床实践，我们将这两篇文献编译介绍给大家，首先编译的是美国威尔-康奈尔医学院病理专家Boyraz和Hoda撰写的乳腺病理中过诊断相关问题的综述。
腺病/硬化性腺病
硬化性腺病为相对常见的病种，除形成肿物（此时称为腺病瘤）外，更多见的情况是偶然检出。临床和影像学上，硬化性腺病都可能会误判为恶性病变。组织学上，硬化性腺病早就因为极大可能会误判为浸润性癌而广为人知。
硬化性腺病组织学诊断的要点在于低倍镜下识别出结节状、小叶中心性，且常为多灶性表现。结节内有显著分带状结构，即腺泡在中央为致密、紧实表现而向周围逐渐为扩张的表现。肌上皮细胞容易查见，偶有肌样改变。疑难病例中，可通过免疫组化显示腺泡的两层细胞。
图1.结节状硬化性腺病，罕见情况下可形成肿物，因此会考虑肿瘤可能；注意病变边缘境界相对清楚（A，箭头所示）。硬化性腺病中的腺体可有诸多形态学表现，比如极为致密的结构（B）、有硬化性间质分割的腺体等（C）。
硬化性腺病需注意鉴别高分化浸润性导管癌，不过后者低倍镜下的表现一般并非结节状，且腺体为不规则、成角表现。原位癌累及硬化性腺病才是诊断困难的情况，此时可能会误判为浸润性癌，这样的病例中加做肌上皮免疫组化会有帮助。硬化性腺病中央的细胞受挤压时、尤其萎缩的情况下，可能会与浸润性小叶癌混淆。不过，浸润性小叶癌一般轮廓不规则、并侵入脂肪或固有的乳腺腺体成分。硬化性腺病一般为多灶性，可作为诊断线索；仔细观察细胞形态也有助于识别出硬化性腺病中的两种类型细胞、而浸润性小叶癌中仅为单一细胞形态。困难病例中可借助免疫组化做出鉴别。
图2.浸润性导管癌，低倍镜下偶见类似硬化性腺病表现，但其边缘不规则，病变中的腺体形态更为复杂；免疫组化myosin证实无肌上皮，为浸润性癌。
图3.导管原位癌累及硬化性腺病的时候，可能会与间质浸润混淆；myosin免疫组化可以显示出有肌上皮存在。
图4.伴萎缩改变的硬化性腺病，类似浸润性小叶癌；myosin或其他肌上皮标记免疫组化可以解决鉴别问题。
硬化性腺病诊断中的另一个重要问题是神经受累或血管受累。由于这类现象一般与恶性病变相关，因此查见这样的病灶可能会导致过诊断，需要指出的是，硬化性腺病中高达2%的可查见神经受累。
图5.硬化性腺病中的神经周围受累。
伴大汗腺化生的硬化性腺病也可导致诊断困难，即大汗腺型腺病。大汗腺化生常见于病变的一部分，但有时候病变可完全受累。大汗腺细胞一般核大、核仁显著；这两个特征可能会误判为真正的细胞学非典型，不过胞质致密嗜酸性、空泡状，可以引导病理医师判定出细胞的大汗腺特征。罕见情况下，大汗腺细胞也可有非典型，表现为胞质淡染、细胞核多形性、有坏死、核分裂增多，这种情况下可称为“非典型大汗腺型腺病”；一定不要将这样的病变过诊断为原位癌。
图6.（A）硬化性腺病中，常见局灶大汗腺化生（图中右上角）；（B）非典型大汗腺型腺病具有结构及细胞学方面的非典型，且有核分裂（箭头所示）。
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参考文献
Boyraz B, Hoda SA. Overdiagnosis of breast malignancy: Azzopardi's Problems in Breast Pathology revisited, Part I. Semin Diagn Pathol. 2025;42(4):150874.
doi:10.1053/j.semdp.2025.02.001
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