往期回顾：

一眼诊断皮肤病理学--学习笔记（一）

一眼诊断皮肤病理学--学习笔记（二）

一眼诊断皮肤病理学--学习笔记（三）

一眼诊断皮肤病理学--学习笔记（四）

4 从上到下

•角化过度/角化不全，221

•上层表皮改变，228

•棘层松解，238

•表皮下空隙/裂隙，248

•细胞中的颗粒状“物质”，255

•“忙乱”真皮，260

•真皮物质，263

•脂肪坏死，276

01. 角化过度/角化不全

Flegel病Flegel disease

•角化过度，不同程度的淋巴细胞浸润

•可有分散的“角化不良”角质形成细胞

•萎缩或棘皮病

译注：Flegel病或持续性豆状角化过度症（hyperkeratosis lenticularis perstans，HLP）是一种常染色体显性遗传性皮肤病，其特征是分布在下肢的角化过度丘疹。

汗孔角化症Porokeratosis

•角化过度/角化不全（角质层），淋巴细胞浸润

•角质层（改变的颗粒层上方的复层角化不全）

•可有苔藓样浸润

炎性线状疣状表皮痣Inflammatory linear verrucous epidermal nevus

•角化过度与角化不全交替

•棘皮病

日光性角化病Actinic keratosis

•角化过度与角化不全交替（粉红色和蓝色角质层交替）

•角化不全下方，下层表皮非典型角质形成细胞

•附件结构中，角质形成细胞上方的正角化亢进Orthokeratosis

腋窝颗粒性角化不全Axillary granular parakeratosis

•颗粒性角化不全

•角质层中残留的颗粒（箭头）

皮肤真菌病Dermatophytosis

•角化不全，有病原体

•角质层中的轻微折光的病原体（球和小管）

•角化不全可能出现在正角化之上（“三明治征”）

•PAS显示病原体（箭头）

主要鉴别诊断

a日光性角化病：在未累及的附属器结构中，非典型角质形成细胞芽和正常角质形成细胞的上方，交替出现粉红色和蓝色角质层

b炎性线状疣状表皮痣：无异型性棘皮病的上方，角化过度与角化不全交替

c毛红色糠疹：棋盘状角化不全和角化过度，不规则棘皮病（P108）

d腋窝颗粒性角化不全：角质层残留颗粒

e皮肤真菌病：角质层中的圆形和线状菌丝

f营养缺乏：上层表皮角化不全/坏死伴淡染（P321）

注：需要鉴别花斑癣（有酵母和菌丝两种形式）；真皮真菌病和花斑癣可能轻微，低倍貌似“正常”皮肤。

02. 上层表皮改变

克隆性脂溢性角化病Clonal seborrheic keratosis

•上层表皮改变：角质形成细胞巢，可能比周围角质形成细胞稍微淡染

•巢由单形角质形成细胞组成，没有非典型

疣状表皮发育不良Epidermodysplasia verruciformis

•上层表皮改变：角质形成细胞，胞质蓝灰色增多，核周空晕

译注：一种罕见的常染色体隐性遗传皮肤病，对某些类型的HPV高度易感

表皮溶解性角化过度症Epidermolytic hyperkeratosis

•上层表皮改变，出现明显的角质透明颗粒和鸡笼样细胞膜：颗粒-空泡改变（箭头）

深部掌跖疣Myrmecium

•上层表皮改变：挖空细胞，非常明显的角质透明颗粒

译注：深部掌跖疣是一种与人乳头瘤病毒（HPV）相关的良性表皮增生，在掌跖部位发现了疣。它们显示出特别突出的角质透明包涵体，呈嗜碱性。这些小的、丘疹状到斑块状的病变在稳定之前会迅速生长，而有些病变可能会自发消退。

Orf

•上层表皮改变：网状变性（细胞水肿，细胞膜保留），粉红色细胞质内小球（箭头）

•通常为肢端皮肤

译注：Orf是一种由绵羊和山羊感染的人畜共患病毒性皮肤感染。它是由副痘病毒引起的，这是一种在细胞质中复制的大型DNA病毒。

佩吉特病Paget disease

•上层表皮改变：散在的大细胞，单个和巢

•巢下的基底层受挤压（眼线）

•大细胞：细胞质增多，核位于边缘

扁平疣Verruca plana

•上层表皮改变：挖空细胞，核周空晕

•表皮表面平坦，仅轻微乳头状突起

•颗粒层增厚

寻常疣Verruca vulgaris

•上层表皮改变：挖空细胞

•表皮表面乳头状突起

•颗粒层增厚

•上皮脚伸入真皮（像脚趾）

主要鉴别诊断

a Hailey-Hailey病：棘层松解（单个角质形成细胞的聚集和分离，P240）

b克隆性脂溢性角化病：单形性角质形成细胞巢，无非典型

c疣状表皮发育不良：蓝灰色细胞质增多，核周空晕

d表皮溶解性角化过度症：细胞膜脱落，核丢失，颗粒-空泡改变

主要鉴别诊断，续

e深部掌跖疣：非常明显的角质透明颗粒，细胞质内成角的包含体angular inclusions

f Orf：网状变性（粉红色细胞膜，核丢失），散在包含体

g佩吉特病：散在细胞，无细胞间桥，细胞质呈灰色

h疣：挖空细胞

03. 棘层松解

达里尔病Darier disease

•良性棘层松解性角化不良，伴有“圆体corp ronds”（长箭头）和“谷粒grains”（短箭头）

•在棘层松解性角化不良上方角化不全/结痂

•基底部可有绒毛（衬覆基底细胞的真皮突起）

格罗弗病Grover disease

•小灶良性棘层松解性角化不良

•也有海绵水肿、棘层松解的病灶，但没有角化不良（Hailey-Hailey模式和天疱疮模式）

译注：Darier病是一种由ATP2A2基因突变导致的常染色体显性遗传性疾病，以前误称为“毛囊角化病”，因为鳞状丘疹不是发生在毛囊。

黑利病Hailey-Hailey disease

•良性棘层松解（有时伴有角化不良），累及至少表皮全层的2/3或累及全层

•类似于“破旧的砖墙”

疱疹病毒感染Herpes virus infection

•良性非角化不良性棘层松解伴气球样变性

•染色质聚集在边缘的多核细胞

•毛囊坏死/棘层松解是一个线索

•经常累及并破坏基底细胞，而寻常型天疱疮不累及基底细胞

落叶型天疱疮Pemphigus foliaceus

•棘层上层的良性松解，使颗粒层出现改变

•可能看到“粘连”（裂隙顶部的棘层松解细胞）

寻常型天疱疮Pemphigus vulgari

•基底层上方良性棘层松解

•基层完好，看起来像“墓碑”

鳞状细胞癌（腺样或假腺样或棘层松解）Squamous cell carcinoma (adenoid or pseudoglandular or acantholytic)

•大面积浸润性肿瘤中的恶性角化不良性棘层松解

•明显的非典型细胞（箭头）和核分裂象

疣状角化不良Warty dyskeratoma

•组织学类似Darier病，有“圆体”（长箭头）和“谷粒”（短箭头），但可能有更明显的杯状受累和/或毛囊受累

•临床上为孤立性病变

主要鉴别诊断

a Darier病：圆体和谷粒上方明显的角化不全/结痂（“良性角化不良性棘层松解”）；绒毛可能明显

b Grover病：多种模式的棘层松解（Darier样、Hailey-Hailey样、天疱疮样）和小病灶海绵水肿

c Hailey-Hailey病：棘层松解累及大部分表皮（通常呈非角化不良性棘层松解）

d疱疹病毒感染：气球样变性，多核细胞，染色质边缘聚集

主要鉴别诊断，续

e落叶型天疱疮：颗粒层内明显的棘层松解

f寻常型天疱疮：在墓碑样基底层以上的非角化不良性棘层松解；毛囊可能受累

g鳞状细胞癌：棘层松解和角化珠、非典型角质形成细胞和核分裂象（恶性角化不良性棘层松解）

h疣状角化不良：杯状区域的棘层松解和角化不良（“良性角化不良性棘层松解”），基底部绒毛（箭头）

04. 表皮下空隙/裂隙

血管角化瘤Angiokeratoma

•表皮下空隙（可能貌似在表皮内）

•薄的“隔离区”（箭头）

•内充红细胞

大疱性类天疱疮/妊娠期天疱疮（疱疹）Bullous pemphigoid/Pemphigoid (herpes) gestationis

•表皮下空隙

•基底部有明显的嗜酸性粒细胞（箭头）

•可能出现“彩带festooning”（乳头状大疱基底）

疱疹样皮炎Dermatitis herpetiformis

•表皮下空隙

•基底部有明显的中性粒细胞（箭头）

•水疱附近的乳头中可能看到中性粒细胞簇

•注意，这种组织学模式也见于线性IgA疾病、富含中性粒细胞的大疱性类天疱疮、大疱性红斑狼疮和获得性大疱性表皮松解症

•可能出现反向“彩带festooning”（大疱顶部的下表面呈乳头状）

淋巴管瘤Lymphangioma

•表皮下空隙，空隙内乳头状突起

•薄的“隔离区”（长箭头）

•空隙衬覆内皮细胞（短箭头），可能含有少量红细胞

多形性日光疹Polymorphous light eruption

•表皮下空隙（水肿）

•淋巴细胞包围的浅层和深层血管

迟发性皮肤卟啉症Porphyria cutanea tarda

•表皮下空隙

•非炎症性基底部

•乳头状真皮“彩带festooning”

•血管壁增厚（长箭头）

•表皮中的毛虫体（短箭头）

注：非炎性表皮下大疱的鉴别诊断包括非炎性大疱性类天疱疮、获得性大疱表皮松解症、糖尿病大疱和大疱表皮松弛症亚型。

毛虫体caterpillar bodies是嗜酸性、细长、分节的小体，位于水疱顶部，代表了斑疹性大疱性皮疹的组织病理学特征，包括迟发性皮肤卟啉症和红细胞生成性原卟啉症。

主要鉴别诊断

a血管角化瘤：空隙内充红细胞

b大疱性类天疱疮：基底部嗜酸性粒细胞，彩带

c疱疹样皮炎：基底部中性粒细胞，反向彩带

d淋巴管瘤：空隙衬覆内皮细胞

e多形性日光疹：血管周围淋巴细胞

f迟发性皮肤卟啉症：非炎症性基底部，彩带，毛虫体

05. 细胞中的颗粒状“物质”

氯化铝（Drysol溶液）Aluminum chloride (Drysol solution)

•组织细胞中的颗粒状“物质”

•大小相似的细小蓝色颗粒

•大的蓝紫色胶原“凝结物”（箭头）

•常有邻近的瘢痕

亚硫酸铁（Monsel溶液）Ferric subsulfate (Monsel solution)

•组织细胞内外的颗粒状“物质”

•含铁血黄素相似的染色性质

•可有更大的棕黄色至黑色的胶原“凝结物”

•常有邻近的瘢痕

含铁血黄素Hemosiderin

•组织细胞中的颗粒状“物质”（含铁血黄素巨噬细胞）

•黄-棕色，不同大小的折光性小球和颗粒

•显微镜聚光器降低时呈绿黄色

•可有红细胞外渗

黑色素（真皮内黑色素细胞痣）Melanin (in an intradermal melanocytic nevus)

•黑色素细胞和噬黑色素细胞中的颗粒状“物质”

•巢状（聚集的）黑色素细胞内大小相似的棕色细小颗粒，靠近基底部的细胞较小，单个细胞在胶原内散在分布

•显微镜聚光器降低时，颜色从深棕色变为黑色

主要鉴别诊断

a氯化铝（Drysol溶液）：瘢痕，邻近组织细胞含有细小的蓝色颗粒；蓝紫色胶原“凝结物”

b亚硫酸铁（Monsel溶液）：瘢痕，邻近组织细胞含有棕黄色色素；棕黄色至黑色胶原“凝结物”

c含铁血黄素：大小不一的折光性黄棕色色素小球和颗粒

d黑色素：不折光，大小相似的环状棕色色素

e利什曼病：成片组织细胞，小点状蓝色病原体；散在的浆细胞（P206）

f纹身：真皮和巨噬细胞内游离的黑色颗粒（P273）

06. “忙乱”真皮

蓝痣，色素减退Blue nevus, hypopigmented

•“忙乱”真皮

•梭形细胞，核呈椭圆形至圆形，簇状排列，散布在硬化胶原中

•少数细胞有黑色素（箭头）

转移性乳腺癌，间质型（胸甲癌）Metastatic breast carcinoma, interstitial pattern (carcinoma en cuirasse)

•“忙乱”真皮

•致密胶原，间质有深染的细胞

•深染细胞显示核铸型

主要鉴别诊断

a蓝痣，色素减退：少数细胞有黑色素

b真皮纤维瘤：胶原陷入（P166）

c环形肉芽肿：栅栏状排列的细微迹象，黏液增多（P89）

d卡波西肉瘤：血管增多（P186）

e真皮白血病：具有颗粒性细胞质的非典型细胞（P139）

f转移性乳腺癌，间质型：核深染，铸型

07. 真皮物质

结节性淀粉样变性Amyloidosis, nodular

•真皮物质：粉红色、无定形、弥漫性、血管周围

•浆细胞（箭头）常位于血管周围

皮肤钙沉积症Calcinosis cutis

•真皮物质：蓝紫色，厚实

•钙沉积可见于附件肿瘤（毛发上皮瘤、毛母质瘤）

•弹性纤维假黄瘤：钙可能沉积在改变的弹性纤维上

红细胞生成性原卟啉病Erythropoietic protoporphyria

•真皮物质：粉红色、无定形，填充真皮的上半部分

•早期病变：粉红色物质围绕血管

凝胶泡沫Gel foam

•真皮物质：蓝色、弯曲、缎带状

类脂蛋白沉积症Lipoid proteinosis

•真皮物质：粉红色、无定形，通常填充真皮全层

•可能垂直于表皮，围绕附件和血管

褐黄病Ochronosis

•真皮物质：香蕉形、棕橙色（胶原改变；箭头）

皮肤骨瘤Osteoma cutis

•真皮物质：骨，明亮、致密的粉红色骨小梁，核周围有空晕（骨细胞）

•鉴别诊断包括：骨化性毛母质瘤（角化物伴影细胞有助于识别）

石蜡瘤Paraffi noma

•真皮物质：制片过程中丢失，不规则形状的圆形空间（箭头）

•深粉色硬化性间质

•瑞士干酪外观

弹性纤维假黄瘤Pseudoxanthoma elasticum

•真皮物质:改变的弹性纤维,呈蓝色、波浪状（箭头）

•有时螺旋纤维会钙化

透明质酸（真皮填充材料）Hyaluronic acid (dermal filler)

•真皮物质：浅蓝色，池

•周围可能有异物巨细胞反应

纹身Tattoo

•真皮物质：黑色（最常见），在真皮内游离，或位于巨噬细胞内

主要鉴别诊断

a结节性淀粉样变性：无定形粉红色物质，浆细胞

b皮肤钙沉积症：蓝紫色块状

c红细胞生成性原卟啉病：血管周围和真皮上部的无定形粉红色物质

d凝胶泡沫：蓝色、互连的缎带

e透明质酸：蓝色物质

f类脂蛋白沉积症：无定形粉红色物质充满整个真皮；经常围绕附件

主要鉴别诊断，续

g褐黄病：棕橙色香蕉状

h皮肤骨瘤：轮廓分明的粉红色，有核

i石蜡瘤：不规则的圆形空间，如瑞士奶酪

j弹性纤维假黄瘤：蓝色波浪线

k纹身：巨噬细胞内黑色颗粒，真皮中游离颗粒

08. 脂肪坏死

脂性硬皮病Lipodermatosclerosis

•脂肪坏死

•单个脂肪细胞消失，形成粉红色、褶皱状膜，就像阿拉伯式花纹（脂膜性脂肪坏死）（箭头）

胰腺脂肪坏死Pancreatic fat necrosis

•脂肪坏死

•脂肪细胞残影

•可有钙化/中性粒细胞/嗜酸性粒细胞

•间隔血管炎

主要鉴别诊断

a脂性硬皮病：粉红色的阿拉伯式花纹膜替代脂肪细胞

b深部狼疮：透明脂肪坏死，淋巴细胞浸润小叶（P146）

c胰腺脂肪坏死：残影样脂肪坏死，+/-钙化

d新生儿皮下脂肪坏死：脂肪小叶内晶体和炎症（P148）

未完待续......