往期回顾：

一眼诊断皮肤病理学--学习笔记（一）

1 低倍形状

目录

1.1 表皮

01. 规则棘皮病

鲍温病Bowen disease

•表皮棘皮病

•角化不全

•角质形成细胞全层紊乱，伴非典型细胞和核分裂象

•基底层可能局部貌似正常（“眼线”征）（箭头）

透明细胞棘皮瘤Clear cell acanthoma

•表皮棘皮病

•与正常表皮和附件角质形成细胞界限分明的透明细胞

•透明细胞上方角化不全

银屑病Psoriasis

•表皮棘皮病

•角化不全

•角质层中的中性粒细胞（星号）

•颗粒层变薄

•乳头上板变薄（长箭头）

•乳头状真皮的血管扩张（短箭头）

主要鉴别诊断

a鲍温病：角质形成细胞紊乱和非典型核分裂象

b透明细胞棘皮瘤：与正常表皮界限分明的淡染/透明角质形成细胞

c银屑病：增厚表皮上方融合性角化不全，角质层的中性粒细胞，正常角质形成细胞，乳头上板变薄，血管扩张

02. 小叶状增殖

内翻性毛囊角化病Inverted follicular keratosis

•小叶状增殖

•外观正常的角质形成细胞，其中一些排列成鳞状漩涡

传染性软疣Molluscum contagiosum

•小叶状增殖

•部分角质形成细胞呈蓝灰色

•大、粉红色、胞质包含体（Henderson-Paterson小体）

汗孔瘤Poroma

•小叶状增殖（可呈网状）

•均匀的蓝色细胞，散布着导管（箭头）

•纤维化或透明化间质，血管扩张

脂溢性角化病，棘皮病Seborrheic keratosis, acanthotic

•小叶状增殖

•表皮棘皮病

•假角囊肿

•无导管

毛根鞘瘤Trichilemmoma

•小叶状增殖

•由淡染/透明细胞组成的增殖

•外围栅栏（长箭头），基底膜增厚（短箭头）

主要鉴别诊断

a内翻性毛囊角化病：正常角质形成细胞的鳞状漩涡

b传染性软疣：细胞质内粉红色包含体

c汗孔瘤：均匀的蓝色细胞，散布导管，透明间质

d脂溢性角化病：假角囊肿

e外毛根鞘瘤：淡染/透明的角质形成细胞，外周栅栏状排列，增厚的基底膜

03. 网状增殖

Pinkus纤维上皮瘤Fibroepithelioma

•网状增殖

•纤维血管间质中束状排列的基底样细胞

•栅栏状排列的一些迹象（箭头）

纤维毛囊瘤Fibrofolliculoma

•网状增殖

•毛囊附近的纤维化间质，网状束状上皮

•该疾病实体与毛盘瘤trichodiscoma有重叠（大多数人认为这是同一疾病实体的一个谱系）

贾达松皮脂腺痣Nevus sebaceus of Jadassohn

•网状增殖

•皮脂腺、基底样增生（箭头）与表皮相连

•深部可见大汗腺

•没有成熟阶段的终毛

网状脂溢性角化病Seborrheic keratosis, reticulated

•网状增殖

•束状排列的角质形成细胞，通常有色素

•散在的假角囊肿

汗管纤维腺瘤Syringofi broadenoma

•网状增殖

•束状排列的圆形细胞

•散在的导管

毛囊漏斗瘤Tumor of the follicular infundibulum

•网状增殖

•淡染的柱状细胞之间有真皮“窗口”

•外围栅栏状排列

主要鉴别诊断

a Pinkus纤维上皮瘤：纤维血管间质中束状排列的基底样细胞

b毛囊瘤：毛囊伴邻近的纤维化间质，网状束状上皮

c皮脂腺痣：与皮脂腺相连的表皮增殖和基底样增殖

d脂溢性角化病，网状：网状束状的角质形成细胞，常有色素；散在的假角囊肿

e汗管纤维腺瘤：均匀一致的圆形细胞，束状排列，散在的导管

f毛囊漏斗瘤：淡染的柱状细胞之间有真皮“窗口”

04. 中央孔

Winer扩张孔Dilated pore of Winer

•充满角质的中央孔

•内陷的表皮呈棘皮病

毛鞘棘皮瘤Pilar sheath acanthoma

•中央孔

•内陷的表皮呈棘皮病，并有一些区域类似于外毛根鞘，略微淡染的细胞周围栅栏状排列

毛囊瘤Trichofolliculoma

•中央孔

•内陷的表皮与初级毛囊相连

•中央毛囊，向外放射状分布的多个次级毛囊

主要鉴别诊断

a Winer扩张孔：表皮棘皮病

b Pilar鞘棘皮瘤：表皮棘皮病和类似外根鞘的区域

C 毛囊瘤：初级毛囊和周围的次级毛囊

05. 表皮穿孔

匐行穿孔性弹力纤维变性Elastosis perforans serpiginosa

•表皮穿孔

•拉长的爪子（上皮脚）抓着细的、毛玻璃样的、嗜酸性的弹力纤维和碎片

•变性的弹力纤维比真皮中的胶原纤维更细

反应性穿孔性胶原变性Reactive perforating collagenosis

•表皮穿孔

•浅杯形结构

•粉红色胶原纤维垂直延伸穿过表皮

主要鉴别诊断

a穿孔性弹力纤维变性：拉长的上皮脚形成爪（曲折的通道）

b反应性穿孔性胶原变性：浅、宽杯状结构

c皮肤钙化穿孔Calcinosis cutis, perforating：溃疡底部有粗块状、蓝色钙化物（P264）

d环状肉芽肿，穿孔Granuloma annulare, perforating：栅栏状组织细胞围绕着胶原和黏液（P89）

注：

其他疾病实体也可能穿透表皮，例如结节性螺旋软骨皮炎chondrodermatitis nodularis helicis、弹力假黄瘤pseudoxanthoma elasticum。

1.2 真皮

01. 圆形岛

腺样囊性癌Adenoid cystic carcinoma

•真皮中的圆形岛

•岛含有基底样细胞伴筛状结构，筛孔充满无定形物

圆柱瘤Cylindroma

•圆形真皮岛

•岛含基底样细胞，外围粉红色厚基底膜（箭头）

•岛排列成“拼图”

毛发腺瘤Trichoadenoma

•圆形真皮岛

•含有片状角蛋白的上皮岛（角囊肿）

•散在的基底样条索

主要鉴别诊断

a腺样囊性癌：导管样结构形成的筛状模式

b圆柱瘤：拼图状排列，厚/粉红色基底膜

c毛发腺瘤：大量角囊肿

02. 条索/小管和逗号形

促结缔组织增生性毛发上皮瘤Desmoplastic trichoepithelioma

•真皮中的条索/小管和逗号形

•纤维间质中有许多角囊肿（长箭头）

•小管有双层上皮（短箭头）

•常有钙化

•局限于真皮

转移性乳腺癌Metastatic breast carcinoma

•真皮和真皮下方的条索/小管和逗号形

•单层小管（“印第安列兵”-长箭头）和多层上皮的小管

•有些细胞形成腺样结构（短箭头）

•其他转移癌可呈类似形态——要结合临床和免疫组化

微囊性附属器癌Microcystic adnexal carcinoma

•真皮中的条索/小管和逗号形

•逗号形含有导管样腔

•深层浸润（遍及真皮）

•神经周围受累

硬瘢样基底细胞癌Morpheaform basal cell carcinoma

•真皮中的条索/小管和逗号形

•基底细胞组成上皮小管，外周栅栏状排列的迹象

•岛周围新形成的胶原（箭头）

•深层浸润

汗管瘤Syringoma

•真皮中的条索/小管和逗号形

•仅限于真皮上部

•“蝌蚪头”有导管状结构（箭头）

•边缘细胞较深染，中心细胞较透明

•管腔内衬嗜酸性护膜cuticle

•无角囊肿

主要鉴别诊断

a促促结缔组织增生性毛发上皮瘤：角囊肿，无透明细胞，角蛋白周围有圆形上皮区

b转移性乳腺癌：单排非典型细胞，深层浸润

c微囊性附属器癌：貌似汗管瘤伴蝌蚪样结构，但深层浸润、神经周围累犯

d硬瘢样基底细胞癌：基底样细胞，条索状浸润，外周栅栏状排列的迹象；可能有一些导管样结构（但不如c）

e汗管瘤：浅表，蝌蚪样结构，透明细胞

03. 衬覆上皮的囊腔

大汗腺汗囊瘤Apocrine hidrocystoma

•衬覆上皮的囊腔

•断头分泌的腔面细胞层（长箭头）和挤压的肌上皮细胞层（短箭头）

耳廓假囊肿Auricular pseudocyst

•衬覆上皮的囊腔

•“衬覆”不是真正的上皮层，而是软骨

•中心部位，软骨退化

鳃裂囊肿Branchial cleft cyst

•衬覆上皮的囊腔

•鳞状上皮，有时立方/柱状上皮伴鳞状化生

•囊壁明显的淋巴滤泡

皮肤纤毛囊肿Cutaneous ciliated cyst

•衬覆上皮的囊腔

•立方/柱状上皮，有纤毛（箭头）

皮肤子宫内膜异位症Cutaneous endometriosis

•衬覆上皮的囊腔

•囊肿陷入纤维血管间质（子宫内膜间质）内

•衬覆拥挤的蓝色细胞

•间质常常有含铁血黄素沉积

皮样囊肿Dermoid cyst

•衬覆上皮的囊腔

•衬鳞状上皮

•囊壁含有附属器结构

表皮样囊肿Epidermoid cyst

•衬覆上皮的囊腔

•有颗粒层（箭头）的鳞状上皮

•囊内容物含有角蛋白丝

毛发囊肿Pilar cyst

•衬覆上皮的囊腔

•无颗粒层的鳞状上皮

•囊内容物含有致密的粉红色角蛋白

脂囊瘤Steatocystoma

•衬覆上皮的囊腔

•复层上皮，明亮的粉红色锯齿状角蛋白（箭头）

•囊壁含有皮脂腺

主要鉴别诊断

a大汗腺汗囊瘤：断头分泌

b耳廓假性囊肿：软骨中央退变

c鳃裂囊肿：囊壁明显的淋巴滤泡

d皮肤纤毛囊肿：柱状上皮有纤毛；囊壁无附属器结构

e皮肤子宫内膜异位症：有腺体的纤维血管间质

主要鉴别诊断，续

f皮样囊肿：囊壁有皮脂腺和其他附属器结构

g表皮包合囊肿：有颗粒层的上皮，囊内角蛋白丝

h球静脉畸形（血管球瘤）：单形立方蓝色细胞（P282血管球瘤）

i毛发囊肿：无颗粒层的上皮，囊内致密角蛋白

j脂囊瘤：有细锯齿状角蛋白的上皮；囊壁皮脂腺

注：

支气管囊肿少见，诊断根据临床病史和囊壁柱状上皮+/-纤毛、+/-软骨；静脉湖常见，扁平内皮和囊腔中的红细胞。

04.  乳头状结构

侵袭性指趾乳头状腺癌Aggressive digital papillary adenocarcinoma

•有乳头的真皮肿瘤

•大乳头，上皮层次紊乱，有一些小管

•不同程度的细胞异型性和核分裂象

•位于肢端

乳头糜烂性腺瘤病（乳头腺瘤）Erosive adenomatosis of the nipple (nipple adenoma)

•有乳头的真皮肿瘤

•有时可识别乳头：真皮中的平滑肌束

•圆形岛，有些呈囊性和小管

•岛/小管的周围受挤压的肌上皮细胞

•常有明显的断头分泌

•类似乳头状汗管囊腺瘤（间质浆细胞[箭头]）或管状大汗腺腺瘤

乳头状汗腺腺瘤Hidradenoma papilliferum

•有乳头的真皮肿瘤

•指状突起，具有胶原/纤维母细胞的轴心（箭头）

•与表皮不相连

乳头状小汗腺腺瘤Papillary eccrine adenoma

•有乳头状突起的上皮岛

•表皮相连或不相连

•衬嗜酸性护膜cuticle的导管样腔

•与管状大汗腺腺瘤重叠

乳头状汗管囊腺瘤Syringocystadenoma papilliferum

•有乳头的真皮肿瘤

•乳头含有大量浆细胞（箭头）

•常与表皮相连

管状大汗腺腺瘤Tubular apocrine adenoma

•有乳头的真皮肿瘤

•断头分泌

•与乳头状小汗腺腺瘤重叠

主要鉴别诊断

a侵袭性指趾乳头状腺癌：大肿瘤、非典型细胞和核分裂象

b乳头旺炽性乳头状瘤病（糜烂性腺瘤病或乳头腺瘤）：类似乳头状汗管囊腺瘤但浆细胞较少；可识别乳头（真皮平滑肌束）

c乳头状汗腺腺瘤：细长乳头，有纤维血管轴心

d乳头状小汗腺腺瘤：上皮岛，有乳头状区域

e乳头状汗管囊腺瘤：粗短乳头，轴心有浆细胞

f管状大汗腺腺瘤：断头分泌，上皮岛内有乳头状突起

05. 息肉状（圆顶形）

副指/趾Accessory digit

•息肉形状

•肢端皮肤（厚角质层和透明层，长箭头）

•真皮神经束（短箭头）

副乳头Accessory nipple

•息肉形状

•可有表皮轻微内陷，下有皮脂腺

•表皮常有轻微棘皮和色素沉着

•可有深部的乳腺导管或大汗腺

•真皮有许多平滑肌束（箭头）

副耳屏Accessory tragus

•息肉形状

•表皮薄

•毫毛（箭头）

•软骨并不总是存在

•大量毫毛的鉴别诊断

–眼睑/耳垂/有时是面部皮肤

–丝绒痣

指趾纤维角化瘤Digital fi brokeratoma

•息肉形状

•肢端皮肤

•纤维血管间质（厚胶原，箭头）

主要鉴别诊断

a副指：真皮中的神经束

b副乳头：皮脂腺、乳腺导管或大汗腺、真皮平滑肌束

c副耳屏：真皮中的毫毛

d指趾纤维角化瘤：真皮中的胶原

注：

其他疾病实体也可能息肉状；例如，皮内痣、神经纤维瘤、纤维丘疹，等。

06. 方形/矩形

硬斑病Morphea

•方形/矩形

•真皮中厚的、粉红色污浊胶原

•血管周围的浆细胞

•附属器结构萎缩或缺失

类脂质渐进性坏死Necrobiosis lipoidica

•方形/矩形

•胶原改变、变红（坏死），分层炎症

•明显的巨细胞和浆细胞

背部正常皮肤Normal back skin

•方形/矩形

•真皮中正常出现的胶原束

•没有增多的黏液

硬肿病Scleredema

•方形/矩形

•由于黏液（箭头），胶原之间的空隙略有扩大

•纤维母细胞没有增多

硬化性黏液水肿Scleromyxedema

•方形/矩形

•由于黏液（长箭头），胶原之间的空间略有扩大

•纤维母细胞增多（短箭头）

注：粘液水肿性苔藓Lichen myxedematosus在组织学上相似，但临床上不同。

注：肾原性系统性纤维化Nephrogenic systemic fi brosis可能表现出类似的发现，但可能有更深的累及。

主要鉴别诊断

a硬瘢病：胶原束增厚，胶原束之间失去孔隙

b类脂质坏死：夹在炎性细胞层（巨细胞、浆细胞）之间的变红的胶原

c背部正常皮肤：胶原束大小正常，黏液不增多

d硬肿病：胶原之间的黏液

e硬化性黏液水肿：黏液和纤维母细胞增多

07. 栅栏反应

痛风Gout

•无定形灰白色物质，边缘呈羽毛状,周围栅栏状排列的组织细胞

环状肉芽肿Granuloma annulare

•改变的胶原、嗜碱性黏液，周围栅栏排列的组织细胞（长箭头）

•血管周围的淋巴细胞（短箭头）

坏死性黄色肉芽肿Necrobiotic xanthogranuloma

•坏死灶周围栅栏状排列的组织细胞和奇异形多核巨细胞

•分散的Touton巨细胞

•可有胆固醇裂隙、浆细胞和/或淋巴滤泡

类风湿结节Rheumatoid nodule

•中央粉红色纤维素，周围栅栏状排列的组织细胞

•位置通常深

主要鉴别诊断

a痛风：中心灰白色羽毛状物质

b环状肉芽肿：中心改变的胶原散布着蓝色黏液

c类风湿结节：中心粉红色纤维素

d类脂质坏死：改变的“红色”胶原被巨细胞、浆细胞包围（P83）

e坏死性黄色肉芽肿：奇异形多核巨细胞；Touton巨细胞

08. 脓肿上方假上皮瘤样增生

芽生菌病Blastomycosis

•脓肿上方的假上皮瘤样增生

•酵母形（箭头），通常显示宽基出芽

色霉菌病Chromomycosis

•脓肿上方的假上皮瘤样增生

•棕色隔膜圆形“热十字面包”（Medlar体、硬化小体、铜便士）（箭头）

球孢子菌病Coccidioidomycosis

•脓肿上方的假上皮瘤样增生

•含有内生孢子的大球体（约80-200微米）（箭头）

主要鉴别诊断

a芽生菌病：约8-30微米酵母形（箭头）

b色霉菌病：约5-12微米Medlar体

c球孢子菌病：约80-200微米的球体伴内生孢子

注：副球虫病Paracoccidioidomycosis（约6-60微米的水手轮；在美国是一种少见感染）、孢子丝菌病sporotrichosis（活检中病原体通常不明显）和疣状皮肤结核也可呈这种模式。

未完待续......