阑尾肿瘤病理新进展-黏液性肿瘤（二）

强子华夏病理 2025-03-25 6866 评论

[导读] 编译整理：强子

高级别黏液性肿瘤

与相应的低级别黏液性肿瘤相似，阑尾高级别黏液性肿瘤（high-grade mucinous neoplasms，HGMN）也是环周病变，黏膜固有层、黏膜肌层缺失，且阑尾壁闭锁。不过，这类病变中会有明确的高级别异型性，具体表现为细胞学非典型（如细胞核极向缺失、有多形性、常见核分裂）和/或结构复杂性，常伴微乳头或筛状结构。

阑尾肿瘤病理新进展-黏液性肿瘤（二）图3. 阑尾高级别黏液性肿瘤，细胞学非典型增加，表现为极向缺失、有多形性、可见微乳头状结构。

HAMN要比LAMN更为罕见，且常在发病时就有腹膜受累。也正是因为其罕见，因此其复发/进展风险和总体预后尚不完全清楚，尤其局限于阑尾者。目前，第九版AJCC建议阑尾HAMN的分期与相应黏液腺癌一致，而不是像低级别黏液性肿瘤那样采用新的分期方案；但实际支持这一做法的证据也很少。相反，迄今为止报告的少数病例实际上表明，如果HAMN局限于阑尾，则其预后与LAMN相似。

Gonzalez等最近报道了最大规模的35例HAMN病例，且发现局限于阑尾者后续并无复发，因此与其他小规模研究一样也提出了HAMN并无更具侵袭性行为的结论。还有针对9例HAMN的研究发现2/3的病例局限于阑尾。有趣的是，该研究证实所有9个病例中都有低级别成分，且低级别和高级别的黏液性肿瘤中KRAS和GNAS的突变几率相似，说明HAMN可能源自于LAMN。级别较高的病变中也可见更多其他分子改变，具体涉及TP53、ATM、APC等。

黏液性肿瘤累及腹膜（腹膜假黏液瘤）

腹膜假黏液瘤，此前又称为腹膜黏液癌或播散性腹膜黏液腺病/癌病等，是黏液在腹膜内播散的临床名称。这一临床表现几乎总发生于阑尾原发病变的情况下。前驱病变多为低级别或高级别黏液性肿瘤，但黏液腺癌和杯状细胞腺癌也导致腹膜内胶样黏液蓄积。罕见情况下，腹膜黏液可源于卵巢肿瘤中畸胎瘤发生的腺癌。

文献中报道进展为假黏液瘤的几率不一，有对547例患者的回顾性研究呈这一比例为20%，且大部分患者发生于术后24个月内；MD Anderson针对98例LAMN的研究中，进展为腹膜假黏液瘤的几率为26%。假黏液瘤患者的预后和总体预后与细胞学级别明确相关，因为肿瘤减灭治疗后，高级别病变者的生存时间中位数仅为36个月，而低级别病变者这一数据为100个月。PSOGI根据细胞学和结构上的非典型将该肿瘤分为三级，即G1-G3。不过，需要注意的是，无细胞黏液可能非常显著，送检标本中可能难以查见细胞。具体来说，G1肿瘤为低级别上皮，细胞学特征类似LAMN中所见，且有相当多的少细胞性黏液湖；G2肿瘤为高级别上皮，细胞学非典型和结构复杂性增强，瘤细胞的密度总体是升高的；G3肿瘤则是有印戒细胞的高级别腺癌。之所以单独分出G3，是因为有证据表明这类肿瘤要比无印戒细胞者预后更差。不过，G3肿瘤可能是一个有争议的话题，因为目前并没有关于归类为G3时印戒细胞占比最低标准的共识性意见。此外，黏液湖中退行性变的单细胞类似印戒细胞的情况也不少见。所以，对于G3肿瘤来说，印戒细胞应位于间质内、而不是局限于黏液湖中。

阑尾肿瘤病理新进展-黏液性肿瘤（二）图4.（A）黏液累及腹膜的时候，可表现为无细胞的黏液湖，伴浆膜周围反应性改变，具体如间皮增生、肉芽组织、炎症细胞浸润。对于腹腔内有细胞的黏液来说，最重要的是确定其分级：（B）G1（低级别）腺癌一般有显著黏液湖，仅罕见伴低级别非典型的细胞簇；（C、D）G2腺癌则细胞数量增加、细胞非典型为高级别，具体如细胞核极向缺失、结构复杂性增加；（E）G3腺癌有印戒细胞成分。G3腺癌需要注意鉴别黏液湖中漂浮的、退行性变的印戒样细胞（F）。

该组肿瘤的治疗措施方面也会因细胞级别的不同而不同。低级别病变者一般细胞减灭治疗和腹腔内化疗有效，且后者仍是该组病变治疗的标准方案。不过，高级别病变者则不太可能从腹腔内化疗获益，可能需进行全身化疗。重要的是需注意，根据世界卫生组织标准，腹膜内的低级别病变被视为阑尾低级别肿瘤伴腹膜受累、而不是腺癌。但是，尽管为低级别表现，但的确会有进展或复发的显著风险，因此提示为恶性潜能未定肿瘤的命名可能会有所误导。

LAMN/HAMN累及腹膜的时候，瘤细胞一般并不会呈浸润性生长、破坏性浸润、促纤维组织增生性间质反应，这些特征在胃肠道其他部位的黏液腺癌中都较为常见。淋巴结转移的情况罕见。

黏液腺癌

黏液腺癌是指具有显著浸润性特征的黏液性肿瘤，这类特征具体包括突破阑尾壁的浸润性生长、促纤维组织增生性间质愤怒杨、周围组织的破坏。一般来说，阑尾的黏液腺癌和非阑尾的胃肠道黏液腺癌表现相似。这类肿瘤可发生自多种不同的前驱病变，如黏液性肿瘤、肠型腺瘤、杯状细胞腺癌、锯齿状肿瘤。

阑尾黏液腺癌的分级，与前述腹膜假黏液瘤的世界卫生组织分级方案相似，一旦累及腹膜，也可产生腹膜假黏液瘤的类似表现，且分布方式也和LAMN/HAMN所致腹膜假黏液瘤相似。不过，本文原作者所在单位的做法是：一旦肿瘤播散至腹膜，则应归为黏液腺癌，以恰当反应其可能有侵袭性生物学行为的特点。

关于阑尾腺癌及杯状细胞腺癌的相关知识点，请参阅我们公众号编译文章《阑尾肿瘤病理新进展-腺癌篇》、《阑尾肿瘤病理新进展-杯状细胞腺癌篇》。

——未完待续——

往期回顾：

阑尾肿瘤病理新进展-黏液性肿瘤（一）