阑尾肿瘤病理新进展-黏液性肿瘤（一）

强子华夏病理 2025-03-24 6371 评论

[导读] 编译整理：强子

简介

阑尾黏液性肿瘤并不常见，且目前尚未完全了解，多年来总是存在广泛争议。尽管总体发病率较低，但该组肿瘤在阑尾肿瘤中占比50%。由于分类标准不统一、术语多样，导致对这类病变的处理缺乏标准，不同机构之间的处理方法差异较大。这种异质性也使得在评估治疗效果、复发率和总体预后时，研究结果存在显著不一致。

作为病理医师，准确识别出这类病变、并采用外科医生和肿瘤医师共同认可且易于理解的术语进行恰当分类具有重要意义，因为只有这样才能指导患者的适当处理。同样重要的是，病理医师必须能够区分黏液性肿瘤的良性类似病变，也就是鉴别诊断的问题：这类病变常发生于炎症后，准确区分出来可避免患者接受不必要的长期影像学随诊，甚至误判的情况下可能会导致患者接受不必要的进一步治疗干预。

针对阑尾黏液性肿瘤相关病理问题，纽约长老会医院/威尔康奈尔医学中心病理专家Hissong在《Semin Diagn Pathol》杂志撰写综述，详尽介绍了阑尾黏液性肿瘤的病理学特征，并对如何区分肿瘤性病变与良性类似病变做出了指导，讨论了与这些病变相关的诊断、处理和总体预后方面的一些争议。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

黏液腺瘤

黏液腺瘤的定义，是一般为环周发生、衬覆黏液上皮、局限于黏膜而固有层保留且黏膜肌层完整的低级别肿瘤。在阑尾肿瘤的病理分类中，黏液腺瘤是争议较大的病种之一。尽管大部分人认为，与结直肠相应病种相似的肠型腺瘤可以发生于、也的确可见发生于阑尾内，但某些机构（如世界卫生组织）已不再承认阑尾黏液腺瘤的名称。2019年的世界卫生组织消化系统肿瘤分类中，就已经取消了阑尾黏液腺瘤的名称，其观点是：鉴于阑尾黏液性病变总体上具有腹膜播散的风险，即使是那些局限于黏膜层的病变也应被归类为阑尾低级别黏液性肿瘤，以确保患者能够得到适当的随访。

不过，也有其他专业团体认为阑尾黏液腺瘤完全是良性病变，具体如国际腹膜表面肿瘤学组（Peritoneal Surface Oncology Group International，PSOGI）、美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC），其理由是：（1）病变局限于黏膜固有层；（2）尚未突破黏膜肌层；（3）一旦切除，无进展风险。因此，PSOGI和AJCC建议，这类病变不要被视为恶性潜能未定的肿瘤，以避免患者产生不必要的担心、并减少影像学随诊的需要。

阑尾肿瘤病理新进展-黏液性肿瘤（一）

图1. 阑尾黏液腺瘤，为衬覆黏液上皮的环周病变，细胞学及结构上有轻度非典型。很久定义，这类病变必须位于黏膜、伴有黏膜固有层和完整肌层的环绕。

低级别黏液性肿瘤

低级别黏液性肿瘤（low-grade mucinous neoplasm，LAMN）一般为成人偶见，多为隐约腹痛/不适、或其他无关症状而行腹部影像学检查时发现。典型情况下，影像学检查表现为阑尾弥漫扩张，管腔直径常大于2cm。组织学上，这类病变一般为环周表现。PSOGI提出的共识性分类中，将低级别黏液性肿瘤定义为失去黏膜肌层、黏膜下层纤维化的低级别黏液性肿瘤，伴膨胀性、憩室样生长，和/或黏液超出阑尾范围、或阑尾壁破裂但并无浸润性生长。黏液上皮可以呈绒毛状、波浪状、或平坦表现，但根据定义，肿瘤细胞必须仅有低级别细胞学非典型而并无极向丧失、显著多形性、显著核分裂。虽然LAMN的上皮特征与黏液腺瘤相似，但前者会有黏膜固有层的缺失、黏膜肌层的破坏。这一病种还常伴有纤维化及阑尾的闭锁、淋巴组织的减少或缺失。有时阑尾壁完全纤维化，形成致密环形外部结构、伴或不伴钙化。一旦肿瘤扩张使管壁完全纤维化，衬覆的上皮通常会变得平坦，甚至在某些区域可能完全脱落。

阑尾肿瘤病理新进展-黏液性肿瘤（一）

图2. 阑尾低级别黏液性肿瘤，一般为环周病变，为低级别黏液上皮增生、伴憩室样生长；阑尾壁纤维化，黏膜固有层和黏膜肌层缺失。高倍镜下瘤细胞的细胞核仍有极向，并无显著核分裂或多形性。

阑尾LAMN通常通过管壁呈突出性生长模式，并伴有广泛的憩室样生长区域。这一生长方式可能导致最终穿孔，并在阑尾浆膜出现无细胞或有细胞的黏液、右下腹出现黏液、或累及腹膜。一旦病变超出阑尾范围，则播散和进展的风险增加。实际上，目前公认的少数具有预后意义的组织学特征之一就是手术切除时黏液的分布范围。虽然分子检测已正式，LAMN常有KRAS的改变，伴或不伴同时有GNAS突变；但分子改变和生物学行为之间的关系还没确定。

有些人倾向于根据进展风险将阑尾LAMN进一步做出分组，类似癌中所分。不过，由于阑尾壁经常发生闭锁，因此不能简单的采用经典的T分期来评估发生于阑尾管腔的癌。为了解决这一问题，第八版AJCC分期方案中对阑尾黏液性肿瘤引入专门分期方案，其中取消了T1和T2的分期。局限于固有肌层的肿瘤被视为Tis；而侵入浆膜下者归为T3；浆膜面有肿瘤、并伴无细胞黏液，归为T4a；浆膜面伴有有细胞的黏液，则归为T4b。不过，还没有证据表明T3期肿瘤的生物学行为比局限于固有肌层者更差。实际上，局限于阑尾壁而并无穿孔证据的LAMN病例只有极少数出现进展。文献中报道的这类出现进展的病例中，还不清楚是否整个阑尾都做了组织学检查，且病理学上并无化脓性表现，因此也要考虑到取材误差或误诊的可能性。

局限于阑尾的LAMN大部分报道中，所有患者都不会出现复发。但另一方面，大部分人都赞同：病变（包括无细胞黏液）超出浆膜面则的确会有进展风险，尽管有些报道中进展几率较低。有文献报道称，LAMN超出阑尾范围的时候，病变为无细胞黏液和有细胞黏液情况下的复发几率分别为4%、33%；其他研究也支持浆膜面仅有无细胞黏液的情况下，复发几率较低。还有研究发现，阑尾破裂的情况下，LAMN患者高达14%会出现腹膜假黏液瘤。

除了黏液沉积范围之外，阑尾LAMN进展的其他危险因素还所知甚少。目前为止的文献并不支持切缘阳性是进展的危险因素。有研究评估了14例阑尾切除标本，其中9例切缘处有病变累及黏膜，但切缘阳性者即使不做进一步干预也未见复发。鉴于无腹膜播散的LAMN研究中报告的风险存在差异，因此关于这类病变临床和影像学随访的频率及持续时间，目前尚未达成共识。