外周神经鞘肿瘤

神经纤维瘤

神经纤维瘤为良性外周神经鞘肿瘤，罕见累及乳腺，但神经纤维瘤病1型患者的确可表现为乳腺皮肤结节。该肿瘤可为楔形活检或粗针穿刺活检，除非临床有特殊表现，否则无需手术切除。乳腺的神经纤维瘤在大体、镜下、免疫组化和分子特征方面与其他部位相同病变是相似的。

大体检查，神经纤维瘤为境界清楚的灰褐色结节状，伴程度不等的黏液样变和囊性退行性变。组织学上，神经纤维瘤可为孤立性、弥漫渗透性、丛状等表现，具体可有外周神经的所有细胞成分，如肿瘤性的施万细胞、神经束膜细胞、树突状细胞、纤维母细胞、肥大细胞、轴突。病变细胞杂乱分布，间质疏松、水肿，伴“胡萝卜丝样”嗜酸性胶原束，并无施万细胞瘤中Verocay小体时的细胞核栅栏状特点。神经纤维瘤也可有细胞密度的增加、或细胞核的退行性非典型，但显著细胞增多、明确的细胞核非典型、核分裂增加这些都要考虑非典型神经纤维瘤或恶性外周神经鞘瘤。

免疫组化方面，神经纤维瘤一般局灶表达S100和SOX10，这反应了其细胞成分混杂的特点。与此相对，施万细胞瘤完全为施万细胞构成，因此免疫组化S100和SOX10为弥漫阳性。神经纤维瘤可程度不等的表达CD34，但不表达CK、ER、平滑肌分化标记。除施万细胞瘤外，还要鉴别神经化黑素细胞痣（neurotized melanocytic nevus）、真皮纤维瘤、乳腺肌纤维母细胞瘤、纤维瘤病样化生性癌。不过，真皮纤维瘤和肌纤维母细胞瘤不表达S100和SOX10，纤维瘤病样化生性癌表达CK。

图11.神经纤维瘤，形态温和的梭形细胞，并有慢性炎症细胞，背景为黏液样间质，伴显著嗜酸性、碎片状的胶原束。

施万细胞瘤

施万细胞瘤为良性外周神经鞘肿瘤，可累及乳腺真皮、乳腺实质、胸壁。与神经纤维瘤相似，也可能是楔形活检或粗针穿刺活检，临床无特殊的情况下无需手术切除。乳腺施万细胞瘤的大体、组织学、免疫表型都和其他部位的相同病变是类似的。

大体检查，施万细胞瘤切面灰褐色，伴程度不等的黏液样或囊性退行性变。与外周神经鞘中所有细胞成分都可见的神经纤维瘤不同，施万细胞瘤完全为施万细胞构成。该肿瘤一般境界清楚，包膜表现不一，细胞梭形，细胞核波浪状、两端变细，细胞核栅栏状，并有Verocay小体；细胞分界不清，伴程度不等的细胞核非典型和数量不等的核分裂。施万细胞瘤细胞数量不等，可有富于细胞的Antoni A区和细胞稀疏的Antoni B区。间质特点也表现不一，可有大量小至中等的毛细血管，部分有血栓并伴血管壁显著玻璃样变，伴程度不等的黏液样变和囊性退行性变，或有出血，可有炎症细胞及吞噬含铁血黄素的组织细胞。

免疫组化方面，与神经纤维瘤不同，施万细胞瘤弥漫阳性表达S100和SOX10；施万细胞瘤不表达CK、CD34和ER。乳腺施万细胞瘤首先应鉴别肌纤维母细胞瘤，尤其栅栏状或施万细胞瘤样亚型；不过。肌纤维母细胞瘤表达CD34、不表达S100。

图12.施万细胞瘤，可见交替的富于细胞（Antoni A）区和细胞稀疏的（Antoni B）区，细胞梭形，细胞核波浪状，两端细，间质为黏液样；免疫组化施万细胞弥漫表达S100。

颗粒细胞肿瘤

临床及影像学上，颗粒细胞瘤因边界不规则、渗透入周围组织而类似恶性病变。该肿瘤可发生于真皮，且可能会导致被覆鳞状上皮出现假上皮瘤样增生增生，还可发生于乳腺实质、或胸壁。乳腺颗粒细胞瘤的大体、组织学、免疫组化特征与其他部位同一病种相似。

颗粒细胞瘤组织学为多边形细胞的增生，细胞核圆形，胞质丰富、嗜酸性、颗粒状，细胞分界不清。颗粒细胞瘤的细胞在致密胶原束中穿插时，形态学可更为梭形表现。颗粒细胞瘤可在正常组织周围浸润、并侵入其中，也包括发生于乳腺时累及乳腺导管和腺泡。颗粒细胞瘤中可出现非典型特征，具体如细胞核多形性、空泡状，有显著核仁，核浆比高，核分裂多见，坏死，梭形细胞形态；出现三个或更多非典型特征则提示恶性。

颗粒细胞瘤来源于施万细胞，因此免疫组化表达神经嵴来源的指标，如S100、SOX10；不过，也表达inhibin和CD68。乳腺颗粒细胞瘤需鉴别多形性小叶癌、组织细胞样小叶癌、浸润性大汗腺型癌、肌纤维母细胞瘤、组织细胞增生，后者如黄色肉芽肿性炎症、脂肪坏死。与癌不同，颗粒细胞瘤不表达CK。如果形态学为梭形细胞构成的肿物性病变，则可能会类似肌纤维母细胞瘤，但颗粒细胞瘤不表达CD34和平滑肌分化标记。

图13.颗粒细胞瘤，形态学为多边形细胞，呈单个或单行受压表现，胞质丰富、嗜酸性、颗粒状；免疫组化inhibin弥漫强阳性，且可以百度CD68和S100。

恶性外周神经鞘肿瘤

恶性外周神经鞘肿瘤（malignant perioheral nerve sheath tumor，MPNST）发生于乳腺者相对罕见，且其大体、镜下、免疫组化特征与其他部位的MPNST相似。相比相应的良性病变来说，MPNST形成浸润性肿物、且常伴坏死区。该肿瘤常与前驱的神经纤维瘤或外周神经相关。

组织学上，MPNST为上皮样至梭形细胞程度不等的增生，细胞核具有低级别至高级别的非典型，细胞核深染、多形性，核分裂活性高。结构方面，呈弥漫生长或束状生长。有些MPNST的细胞密度可有变化，即细胞丰富和细胞稀疏区呈带状分布，伴黏液样改变或透明变性。富于细胞的区域则会导致MPNST在低倍镜下呈大理石状。也可能会有异源性肉瘤样成分，如恶性Triton瘤中的横纹肌母细胞分化。

免疫组化方面，MPNST与乳腺的其他恶性梭形细胞肿瘤存在重叠，因此粗针穿刺活检的情况下鉴别诊断难度很大。该肿瘤的S100和SOX10呈特征性的仅灶性着色，也可能会有CK的局灶表达。对于乳腺病例来说，此时主要应鉴别化生性癌和恶性叶状肿瘤，且化生性癌也可能会表达S100和SOX10。此前认为，H3K27me表达缺失对于MPNST高度特异，但最近有研究发现黑色素瘤、滑膜肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤、纤维肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤中可能也会有部分病例存在H3K27me的表达缺失。此外，部分浸润性导管癌、化生性癌、恶性叶状肿瘤也可有H3K27me的表达缺失。因此，不能仅凭H3K27me表达缺失做出乳腺或腋窝MPNST的诊断，应注意结合其他免疫组化特征、肿瘤形态、临床病史而综合判断。

图14.恶性外周神经鞘肿瘤，可见细胞丰富区和黏液样细胞稀疏区呈交替带状，细胞为梭形，细胞核深染，可见显著核分裂；免疫组化H3K27me表达缺失，正常脂肪细胞和内皮细胞可作为阳性内对照。

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往期回顾：

乳腺间叶性及梭形细胞病变诊断策略（一）

乳腺间叶性及梭形细胞病变诊断策略（二）

乳腺间叶性及梭形细胞病变诊断策略（三）

乳腺间叶性及梭形细胞病变诊断策略（四）