乳腺间叶性及梭形细胞病变诊断策略（三）

强子华夏病理前天 09:32 11 评论

[导读] 编译整理：杨海峰，王强

肌纤维母细胞性/纤维母细胞性病变

纤维瘤病

韧带样纤维瘤病为良性梭形细胞肿瘤，可累及乳腺或腋窝。一般来说，累及乳腺的纤维瘤病为散发性，与Gardner综合征无关，且部分发生于此前手术的部位或乳腺植入物的包膜。乳腺病变的大体、镜下、免疫组化及分子特征与其他解剖部位者相似。不过，与其他软组织处病变大部分不同，乳腺的纤维瘤病会有显著诊断陷阱，即需鉴别乳腺癌，尤其纤维瘤病样化生性癌。

乳腺纤维瘤病在临床、影像学、大体方面均可类似原发的癌，因为会表现为质实、固定的肿物，边缘毛糙，并有相应的组织浸润。组织学上，纤维瘤病为梭形细胞增生，细胞核卵圆形至拉长，胞质少或中等、嗜双色性，细胞分界不清，核分裂罕见。梭形细胞排列呈长束状，混杂有束状嗜酸性胶原。纤维瘤病的一个显著特点是伴有弯曲的薄壁血管，因血管周围有轻度水肿、且病变细胞相比内皮细胞的细胞核来说要更稀疏，所以低倍镜下会显得非常明显。

免疫组化方面，纤维瘤病大部分（70-80%）会有β-catenin的异常细胞核着色，这反应了Wnt信号通路的分子异常，多是因为CTNNB1体细胞性突变或APC种系性突变所致。纤维瘤病也会不同程度表达平滑肌分化标记，如SMA、desmin。重要的是，该病变并不表达CK。

对于大部分软组织部位来说，纤维瘤病可仅根据形态就做出诊断；不过，如不加做多种CK标记排除纤维瘤病样化生性癌，则不能诊断乳腺的纤维瘤病。纤维瘤病样化生性癌形态学为席纹状的浸润性束状梭形细胞，细胞核有低至中等水平非典型、核分裂，并伴嗜酸性胶原束。少数、但明确有一部分（23%）化生性癌以及高达72%的叶状肿瘤、100%的纤维腺瘤都会有β-catenin的细胞核阳性，进一步加剧了诊断困难。与此对应，部分纤维瘤病可能会有β-catenin细胞核表达缺失。虽然纤维瘤病样化生性癌总是阳性表达CK，但必须采用一组CK才可以，因为化生性癌可能仅表达部分低分子量CK或高分子量CK。此外，乳腺纤维瘤病还需注意鉴别叶状肿瘤、术后部位改变或瘢痕、结节性筋膜炎。

乳腺间叶性及梭形细胞病变诊断策略（三）图6.乳腺韧带样纤维瘤病。(A)具体为束状梭形细胞构成，侵及乳腺实质；(B)因为病变细胞稀疏，因此血管狭窄、且较为显著；(C)病变细胞形态均一、温和，细胞核波浪状、拉长，无核仁或核分裂；(D)免疫组化β-catenin，细胞核阳性着色。

乳腺间叶性及梭形细胞病变诊断策略（三）

图7.类似乳腺韧带样纤维瘤病的纤维瘤病样化生性癌：形态学为束状梭形细胞，细胞核低至中级别非典型，具体如深染、轻度多形性、核仁显著、有核分裂；免疫组化鸡尾酒CK（OSCAR）局灶阳性。

结节性筋膜炎

结节性筋膜炎为良性肿瘤，一般表现为快速生长、伴疼痛病变，具体部位可见于乳腺、胸壁、腋窝。影像学上，结节性筋膜炎可表现为毛刺状肿物而可疑恶性。与此类似，结节性筋膜炎大体及镜下也有浸润性表现。总体来说，乳腺的结节性筋膜炎在大体、镜下、免疫组化、分子特征方面与其他部位的结节性筋膜炎相似。

组织学上，结节性筋膜炎为有浸润性的肿物形成性病变，具体为梭形及星型细胞，细胞核两端逐渐变细，类似组织培养中的纤维母细胞。细胞核可形态温和，也可为非典型表现，因此需注意鉴别很多乳腺的其他梭形细胞病变。作为一种自限性肿瘤，结节性筋膜炎可有核分裂的增加；不过并无非典型核分裂。间质一般疏松、水肿、黏液样，但随之病变进展也可呈纤维性。结节性筋膜炎典型情况下，也可有大量血管外红细胞及淋巴细胞。

免疫组化方面，结节性筋膜炎的细胞程度不等的表达SMA和calponin，但不表达desmin、CD34、CK、S100，无细胞核表达β-catenin的特点。SMA的表达一般描述为“轨道样”，即在梭形细胞两侧呈平行着色。乳腺结节性筋膜炎的鉴别诊断主要为化生性癌、纤维瘤病、手术部位改变。不过，梭形细胞型癌和纤维瘤病样化生性癌大部分表达CK，且纤维瘤病大部分有β-catenin细胞核阳性着色。必要的情况下，可能还需加做分子检测：结节性筋膜炎中已确定了几种不同的易位，最常见为t(17;22)(p13;q13.1)重排导致USP6-MYH9融合产物；也有其他融合配体的相关报道，如NACA、SLFN11、LDHA。

乳腺间叶性及梭形细胞病变诊断策略（三）图8. 结节性筋膜炎，形态学为上皮样至梭形细胞，伴黏液样间质；细胞密度不一，有红细胞外渗；瘤细胞的细胞核两端逐渐变细，免疫组化SMA呈轨道样着色。