乳腺间叶性及梭形细胞病变诊断策略（二）

强子华夏病理 2025-01-21 2021 评论

[导读] 编译整理：杨海峰，王强

肌纤维母细胞性/纤维母细胞性病变

肌纤维母细胞瘤

乳腺肌纤维母细胞瘤为乳腺间质肌纤维母细胞来源的良性肿瘤。乳腺钼靶筛查引入之前，最初认为该肿瘤是男性乳腺病变；其实它在女性发生几率均等。肌纤维母细胞瘤形成界清、可移动、无痛肿物，且临床可触及、或可在钼靶筛查中检出。乳腺肌纤维母细胞瘤在大体、镜下、免疫组化、分子特征方面都和乳腺外肌纤维母细胞瘤、相关梭形细胞脂肪瘤相似。

大体方面，肌纤维母细胞瘤境界清楚，圆形至卵圆形，质实，白色，无包膜，切面呈分叶状或结节状。组织学上，该肿瘤为间质性肌纤维母细胞构成，伴致密嗜酸性胶原和脂肪细胞。肌纤维母细胞瘤境界清楚、无浸润性，但混杂的脂肪组织可能会类似浸润性生长。该肿瘤发生于小叶外间质，不会在终末导管小叶单位之间穿插、或位于终末导管小叶单位内。典型的肌纤维母细胞瘤中，细胞核卵圆形至梭形，深染，细胞核轮廓光滑，核仁不明显，胞质嗜双色性，细胞分界不清，有少数核分裂。非典型情况下可有细胞核深染、多形性、核分裂活性增加、甚至坏死，但这些特征的临床意义还不明确。

乳腺间叶性及梭形细胞病变诊断策略（二）图2.(上)经典型乳腺肌纤维母细胞瘤；肿瘤性的肌纤维母细胞、混杂数量不等的脂肪组织及显著嗜酸性的胶原束；(下)肌纤维母细胞瘤的细胞核圆形、卵圆形或拉长，深染，核仁不明显，胞质嗜双色性，细胞分界不清。

乳腺肌纤维母细胞瘤存在诸多形态学亚型，且各自的鉴别诊断稍有不同；具体如：细胞型肌纤维母细胞瘤，伴软骨化生的软骨样肌纤维母细胞瘤，蜕膜样、上皮样、纤维性或胶原性肌纤维母细胞瘤，非常类似梭形细胞脂肪瘤的脂肪瘤样（富于脂肪）肌纤维母细胞瘤、伴显著平滑肌分化的肌样（平滑肌瘤样）肌纤维母细胞瘤，伴大量黏液样基质的黏液样肌纤维母细胞瘤，类似施万细胞瘤的栅栏状及施万细胞瘤样肌纤维母细胞瘤。

乳腺间叶性及梭形细胞病变诊断策略（二）图3.(AB)细胞型肌纤维母细胞瘤，致密肌纤维母细胞伴数量不等的脂肪组织及胶原成分；(C)上皮样肌纤维母细胞瘤，显著嗜酸性胶原中，散在单个胖梭形、上皮样肌纤维母细胞；(D)黏液样（脂肪瘤样）肌纤维母细胞瘤，伴显著、且明确的平滑肌分化；(E)黏液样肌纤维母细胞瘤，间质水肿且细胞数量少；(F)施万细胞瘤样及栅栏状亚型，可见显著扩张的玻璃样变血管。

免疫组化方面，肌纤维母细胞瘤的标记与正常乳腺肌纤维母细胞相似：一般弥漫表达CD34、平滑肌分化的标记（SMA、calponin、desemin）、BCL-2、激素受体（ER、PR、AR）。不过，包括强阳性表达desmin的病例在内、某些亚型可能并不表达CD34。重要的是，肌纤维母细胞瘤均不报道CK和S100，这二者分别有助于和乳腺癌、外周神经鞘肿瘤的鉴别。与乳腺外的肌纤维母细胞瘤和梭形细胞脂肪瘤相似，乳腺肌纤维母细胞瘤也有Rb的细胞核表达缺失，这反应了其13q位点的染色体缺失。

乳腺间叶性及梭形细胞病变诊断策略（二）图4.经典型乳腺肌纤维母细胞瘤免疫组化：弥漫阳性表达CD34(左上)、desmin(右上)、BCL-2(左下)、ER(右下)。

需要指出的是，上皮样肌纤维母细胞瘤和浸润性小叶癌的鉴别会有一定难度，因为二者一般均弥漫、强阳性表达ER。此外，上皮样肌纤维母细胞瘤可因伴有脂肪组织而呈“浸润样”表现。不过，上皮样肌纤维母细胞瘤并不会侵及终末导管小叶单位周围或侵入其中，且并不表达CK。

肌纤维母细胞瘤还需注意其他梭形细胞病变，如束状表现的假血管瘤样间质增生、外周神经鞘肿瘤、纤维上皮性肿瘤、纤维瘤病、真皮纤维瘤、平滑肌瘤。其中尤其平滑肌瘤，与肌样（平滑肌瘤样）肌纤维母细胞瘤存在显著的形态学及免疫组化特征重叠，但乳腺的平滑肌瘤最常见于乳头乳晕复合体处的较大平滑肌束，而不是乳腺实质内或成熟脂肪组织内。

假血管瘤样间质增生

假血管瘤样间质增生（pseudoangiomatous stromal hyperplasia，PASH）为良性间质性肌纤维母细胞的激素依赖性增多，最常见于绝经前女性、或为男性乳腺发育的一部分。该病最常见为其他原因（如微钙化）切除标本中偶见，但也可表现为MRI中的非肿物性增强、肿物形成、或累及纤维上皮性病变的间质。如果有肿物形成，则PASH表现为境界清楚可触及、或影像学检出的肿物。

偶见的PASH大体无异常，但有肿物形成的PASH为境界清楚、切面灰色至白色表现。组织学上，PASH为间质性肌纤维母细胞的增生、分隔致密胶原束。这种生长方式在胶原束之间形成裂隙样腔隙，类似血管腔；不过，与真正的血管腔不同，PASH中这些裂隙样腔隙内并无红细胞。束状PASH则表现为间质细胞密度增多、且细胞核有一定程度栅栏状排列。PASH中的肌纤维母细胞瘤为梭形细胞、形态温和且核分裂活性低。

免疫组化方面，PASH中的肌纤维母细胞与前述肌纤维母细胞瘤相似：阳性表达CD34，程度不等表达平滑肌标记（如SMA）和激素受体（ER、PR、AR）。肌纤维母细胞不表达其他血管分化的标记，如CD31、ERG；也不表达CK，前两者可以将其与真正的血管增生鉴别开，如血管瘤、血管肉瘤，后者则可用于和化生性癌的鉴别。

乳腺间叶性及梭形细胞病变诊断策略（二）图5.假血管瘤样间质增生。(A)间质肌纤维母细胞增生，累及小叶内间质(位于终末导管小叶单位内)和小叶外间质(终末导管小叶单位之间)；(B)无红细胞的裂隙样腔隙，衬覆形态温和的卵圆形至梭形细胞；(C)免疫组化CD34阳性，但不表达CD31和ERG。