读文献，学病理-神经纤维瘤样促纤维增生性黑色素瘤（二）

强子华夏病理 2025-01-03 14 评论

[导读] 编译整理：强子

小结

前述所有5个神经纤维瘤样促纤维增生性黑色素瘤（neurofibroma-like desmoplastic melanoma，NFLDM）病例都有显著诊断困难，其中3例甚至持续多年误诊。本文原作者结合皮肤弥漫型神经纤维瘤、与神经纤维瘤无相似的经典型促纤维增生性黑色素瘤病例，对有助于NFLDM及神经纤维瘤鉴别的相关临床病理特征进行了分析总结：

1.皮肤弥漫型神经纤维瘤患者的年龄平均为40岁（n=53），而经典型促纤维增生性黑色素瘤患者的年龄平均为76岁（n=12），NFLDM患者的年龄平均为74岁；

2.4例经典型促纤维增生性黑色素瘤做了二代测序，所有病例均可见TERT启动子热点突变；肿瘤突变负荷平均为33/兆碱基（范围4-58不等），且所有病例均可见符合紫外线所致突变印迹的优势突变（即C>T或G>A）；2例可见TP53致病性截断突变，2例可见NF1的移码突变；

3.组织学上，所有的神经纤维瘤、NFLDM、经典型促纤维增生型黑色素瘤均可见弥漫性浸润至肺肿瘤的脂肪组织，并围绕良性的附属器结构。几乎所有的神经纤维瘤和促纤维增生性黑色素瘤都有局灶的瘤细胞环绕小神经的表现；皮肤弥漫型神经纤维瘤中15%的病例可见Wagner-Meissner小体，促纤维增生性黑色素瘤病例中无此特点；

读文献，学病理-神经纤维瘤样促纤维增生性黑色素瘤（二）图6.（A）弥漫型神经纤维瘤，围绕皮肤附属器结构周围生长，无炎症、无破坏；可见侵入脂肪组织；（B）神经纤维瘤细胞，围绕原有小神经呈环周生长；（C）弥漫型神经纤维瘤周围的Wagner-Meissner小体；（D）弥漫型神经纤维瘤中，间质血管均匀分布，具体为平行排列的毛细血管型小血管。

4.肿瘤内或肿瘤周围有淋巴细胞簇，与促纤维增生性黑色素瘤密切相关：这一特点可见于100%的促纤维增生性黑色素瘤，而在皮肤弥漫型神经纤维瘤中仅为13%；

5.查见原位或经典型浸润性黑色素瘤成分，几乎可以做出促纤维增生性黑色素瘤的诊断：这两个特点在促纤维增生性黑色素瘤中出现的几率分别为41%、65%；

6.日光性弹力纤维变性可见于76%的促纤维增生性黑色素瘤，但在皮肤神经纤维瘤中的检出率仅为6%；皮肤神经纤维瘤中，均可见间质肥大细胞，但前述5例NFLDM病例中，有2例存在这一特点。

读文献，学病理-神经纤维瘤样促纤维增生性黑色素瘤（二）图7.（上）NFLDM中，神经纤维瘤样区域间质内有肥大细胞。（下）图示NFLDM中神经纤维瘤样区域间质内的肥大细胞。

7.还有两个特征有助于神经纤维瘤和促纤维增生性黑色素瘤的鉴别，即肿瘤和相邻非肿瘤纤维脂肪组织之间存在分界，肿瘤相关的间质血管结构。具体来说，弥漫型神经纤维瘤中完全为非炎症、隆突性皮肤纤维肉瘤样的分界；而76%的促纤维增生性黑色素瘤、4例（n=5）NFLDM中则至少有局灶的肿瘤周边脂肪坏死。肿瘤内有弥漫、均匀分布的毛细血管型分枝小血管，在几乎所有（96%）的神经纤维瘤均可查见，但促纤维增生性黑色素瘤中无一查见这一特点。促纤维增生性黑色素瘤中，肿瘤细胞在原有结构之间浸润、而无间质血管成分，或血管成分散在分布，一般为分枝状、厚壁血管。

读文献，学病理-神经纤维瘤样促纤维增生性黑色素瘤（二）图8.（A）NFLDM中，肿瘤深部可见大范围的、明确的脂肪坏死；（B）图示伴脂肪坏死的促纤维增生性黑色素瘤与纤维脂肪组织的交界；（C）高倍镜下，在脂肪坏死周围可见环绕有淋巴组织细胞性炎症；（D）另一例促纤维组织增生性黑色素瘤的边缘可见散在淋巴组织细胞浸润。

表1.促纤维增生性黑色素瘤（DM）、神经纤维瘤样促纤维增生性黑色素瘤（NFLDM）、皮肤弥漫型神经纤维瘤中组织学特征检出几率（例数及百分比）比较

读文献，学病理-神经纤维瘤样促纤维增生性黑色素瘤（二）

总之，促纤维增生性黑色素瘤的组织学诊断难度较大，因为该病变可类似瘢痕、促纤维增生性痣、良性神经鞘肿瘤，小活检标本中更是非常难以鉴别。罕见情况下，促纤维增生性黑色素瘤在形态学与免疫组化方面可与神经纤维瘤出现显著重叠，小活检标本的情况下更是可能无法做出区分。

本文作者通过5例神经纤维瘤样促纤维增生性黑色素瘤病例的研究发现，这一病种很容易出现误判、甚至误判为良性病变。通过对该组病例以及皮肤弥漫型神经纤维瘤病例的分子研究，本文作者认为分子检测对于这两个病种的鉴别具有重要帮助，因为神经纤维瘤样促纤维增生性黑色素瘤具有黑色素瘤的遗传学改变、这与神经纤维瘤是显著不同的。

本研究还发现，皮肤弥漫型神经纤维瘤中罕见淋巴细胞簇，出现这一特点则要注意神经纤维瘤样促纤维增生性黑色素瘤的可能、并仔细研判形态学特征或加做分子检测。此外，肿瘤与周围软组织之间的分界也是重要的鉴别诊断线索：这一特征最好在低倍镜下观察，神经纤维瘤样促纤维增生性黑色素瘤的周边一般不仅有淋巴细胞簇、还会有脂肪坏死、和/或淋巴组织细胞性炎症；而弥漫型神经纤维瘤的周边则几乎总是非炎症性、且并无脂肪坏死。神经纤维瘤几乎总是存在间质的支持性血管结构，具体为均匀分布、分枝状毛细血管，这一特点在神经纤维瘤样促纤维增生性黑色素瘤中一般并不存在。

总之，本文认为，对于所有的神经纤维瘤型肿瘤来说，一定要仔细的寻找与其不符的形态学特征、并降低进行分子检测的阈值以找出可能被误判的神经纤维瘤样促纤维增生性黑色素瘤病例。

——全文完——

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