[导读] 编译整理：强子
问题7：Gleason评分中的第三种结构是什么情况？
前列腺切除标本中，约10%的病例会在癌结节内发现两种以上的Gleason评分结构、且得分最高者所占比例最低。这就是Gleason评分方案中的第三种、或占比最少的高级别结构。研究表明，任意比例的Gleason评分5分成分都会影响无生化复发生存率。
图4.前列腺癌根治标本全景图。图中可见两处癌灶（黑点勾画处）。较大的一处结节为肿瘤主体，该处为腺泡腺癌，Gleason评分情况：3分者占60%（即主要成分），4分者占25%（即次要成分），剩余15%为5分（即第三种成分）。较小结节为腺泡腺癌，Gleason分级分组为2组（3+3，组织学表现未示）。
对于前列腺切除标本中具有三种不同Gleason评分表现、且少量成分为5分的前列腺癌来说，两大泌尿病理学会（ISUP和GUPS）都赞同如下处理：如果Gleason评分5分的成分在具体结节中占比<5%，则应报告为少量5分的第三种成分，但不纳入Gleason分级分组中，即报告为“Gleason分级分组为3组（4+3=7），伴少量5分的第三种成分”；与此相对，如果Gleason评分5分的成分≥5%，则应将其视为“次要成分”纳入Gleason分级分组、而不必管真正“位居第二”的成分占比多少。
目前还不清楚的是，主要成分和小灶（<5%）成分都是高级别会是什么情况，比如癌结节内主要成分为Gleason评分4分、有不到5%的成分为5分。对这种情况来说，前述两大学会的相关报告建议是不同的：GUPS共识中，建议报告Gleason分级报告为4+5，即Gleason分级分组为5组，备注5分成分为少许（如<5%）；而ISUP则对这类肿瘤报告为Gleason分级4+4，即Gleason分级分组为4组，备注有5分的第三种成分。为了避免混淆，这种情况下应称为有少量高级别表现、而不是第三种成分。
对于粗针穿刺活检标本来说，Gleason分级分组是根据主要成分+最高级别成分而得出；第三种成分并不纳入。比如，粗针穿刺活检中Gleason评分3分占60%、4分占35%、5分占5%，则Gleason分级分组结果为4组（3+5=8分）。
问题8：为什么粗针穿刺活检和前列腺癌根治标本中的分级会不同？
因为前列腺癌的特点就是组织病理学方面有异质性，且常为多灶性，因此一定要理解粗针穿刺活检与前列腺癌根治标本中的分级相关性及差异。在MRI广泛应用及靶点活检（targeted biopsy）的时代，活检标本和前列腺癌根治标本之间Gleason评分或Gleason分级分组之间的差异一般不是那么大了。
图5.前列腺癌根治标本中的靶点活检与系统活检（systematic biopsy）的比较。靶点活检检出了高级别的癌（Gleason评分4分），而系统活检则漏掉了高级别的癌。
造成相关差异的因素可能有多种，比如穿刺活检的针芯数、前列腺切除标本中的取材块数等。活检数量越多，则可能会降低异质性肿瘤中的取样误差。有研究发现，活检标本中伴前列腺导管内癌成分的Gleason分级分组4组病例相比无前列腺导管内癌成分来说，前者手术切除标本中分级分组下调的几率更高。
问题9：根治性前列腺切除标本中多灶性癌是应该整体进行分级、还是单个结节各自分级？
前列腺切除标本中，前列腺癌病例约80%为多灶性。对于这类标本的分级方案，目前主要为两种不同处理方法：一种是对单个肿瘤结节分别进行分级评估，最高级别者（主要病灶，Index lesion）视为总体级别；另一种方案是所有的肿瘤结节总体进行评估，按照单一肿瘤给出一个总体的分级。对于同一切除标本来说，这两种方案可能会得出不同的Gleason评分/Gleason分级分组结果。总体评估方案相比最高级别结节分级方案来说，Gleason分级分组3组至5组病例会有35%的病例分级变低。全面评估还是单个肿瘤分级情况下所得Gleason分级分组、Gleason评分4分所占比例、切缘状态，两种情况下预测手术后生化复发具有统计学差异。对于手术后的预后及随访来说，应采用主要病灶方案、而不是总体评估方案。
图6.具有多个肿瘤结节的前列腺根治性切除标本全景。每个结节单独评估结果如图。这种情况下，主要病灶对于预后的意义更为明确。
问题10：分子检测对于前列腺癌诊断、分级以及治疗和预后有什么意义？
对于遗传性突变的检测来说，体细胞突变用肿瘤组织学标本进行检测，而种系突变则用唾液或血液进行检测。
对于前列腺癌分级相关的体细胞性遗传学改变来说，有研究在局灶性前列腺癌手术切除标本中通过全外显子测序或全基因组测序证实了Gleason分级分组方案具有分子特征方面的支持。“随着风险升高（即Gleason分级分组升高，译者注），基因扩增及缺失的几率也有显著升高，还可以见到非同义点突变（nonsynonymous point mutations）”。主要成分分析（principal component analysis）确定Gleason分级分组5组者有独特的遗传学特征，支持Gleason分级分组1组至3组为独特一组，但Gleason分级分组4组和5组之间的遗传学特征有相似性。
对于遗传性前列腺癌来说，则有相应的指南。家族史和遗传背景与前列腺癌发生率升高有关，说明前列腺癌具有遗传易感性。因此具有前列腺癌家族史或既往史的男性、以及具有DNA错配修复突变相关癌的前列腺癌患者，应进行种系突变检测。越来越多的证据支持在前列腺癌的早期检出和治疗方面应用种系突变检测。具体可以检出某些遗传性突变（即致病性突变），如BRCA1和BRCA2的种系突变。目前已有前列腺癌危险基因评估的商用筛查方案。
——全文完——
往期回顾：
前列腺癌分级十问十答（一）
前列腺癌分级十问十答（二）
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