[导读] 编译整理：强子
前言
尽管病理医师日常工作主要囿于疾病诊断，但病理研究的内容其实涉及疾病的发生、发展、转归，因此病理医师对于患者的预后具有很大发言权。具体到肿瘤病理诊断来说，很多病种的病理报告早已不仅仅局限于“是不是癌、是什么癌”，而是要更多的体现出治疗、预后相关因素，如前列腺癌的诊断中还需做出Gleason分级分组的结论。不过，由此也引出了一系列临床-病理沟通的问题、甚至会有患者找病理医师咨询前列腺癌Gleason分级分组的相关问题。
意大利病理专家Cimadamore曾在《Virchows Arc》杂志以问答的方式，对前列腺癌Gleason分级分组中常见的十个问题进行了解答。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床-病理沟通乃至与患者的沟通，我们将该文要点编译介绍如下。
问题1：Gleason模式与分级分组之间的关系
1966年，Gleason仅根据前列腺癌的结构模式提出了一个独特的分级方案，其中并不涉及细胞学特征和细胞核特征。这一方案具体分为从1-5的五级；数字越小，说明分化越好，5级则是分化最差的情况。
病理医师都明白，分化，是指肿瘤在结构上与正常组织的相似性。具体到前列腺癌来说，Gleason分级指的就是肿瘤结构是否形成类似正常前列腺中的腺泡结构（如果是，则为最低分级1级）、或者是偏离正常前列腺中的腺泡结构，后者的极端情况则是实性表现（即最高分级5级）；相似程度越高（也就是分化越好、分级越低）的肿瘤则预后更好。对于具体病例来说，病变中最多见的两种分级数字之和，则是最终的Gleason评分。病变中存在两种以上结构的情况，“极为罕见，可以作为有预后意义的第三种结构进行评估”。
此后，Gleason分级方案经过了几次重要的更新，具体如国际泌尿病理学会（International Society of Urological Pathology，ISUP）在2005、2014、2019年的共识以及泌尿病理学会（Genitourinary Pathology Society，GUPS）2019年发表的白皮书。这些改变已得到了美国病理医师学会（College of American Pathologists，CAP）和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的认可，也已被纳入了TNM分期方案和相关的尿道肿瘤指南。
表1. Gleason分级中关于形态学标准的更新
Ø Gleason 4级包括下述四种形态：筛状，肾小球样，腺体形成不良，腺体融合；
Ø 介于3级和4级之间的病例，倾向于较低的分级；
Ø 分枝状腺体为3级；
Ø 伴菊型团样腔隙的中至大的实性巢状结构，考虑为5级；
Ø 粉刺状坏死提示5级；
Ø 小的实性柱状表现为5级。
2014年的ISUP共识中，已经认识到了最初Gleason分级方案的缺陷，因此有了2015年的ISUP修订版Gleason分级方案，相关的更新则包括了分为5组的分级分组（Grade Groups，GGs）方案。Gleason分级分组方案具体是指根据Gleason评分情况进一步分为5组；详见表2。已有多项研究支持Gleason分级分组具有重要预后意义。
表2. 前列腺癌Gleason分级分组方案
Ø 1组：Gleason评分3+3者；仅有单个散在的形成良好的腺体；
Ø 2组：Gleason评分3+4者；主要为形成良好的腺体，伴少部分形成不良/融合/筛状/肾小球样腺体；
Ø 3组：Gleason评分4+3者；主要为形成不良/融合/筛状/肾小球样腺体，伴少部分形成良好的腺体；
Ø 4组：Gleason评分3+5、4+4、5+3者；分别对应：主要为形成良好的腺体、伴少部分无腺体形成；仅为形成不良/融合/筛状/肾小球样腺体；主要部分并无腺体、少部分为形成良好的腺体；
Ø 5组：Gleason评分4+5、5+4、5+5者；分别对应：主要为形成不良/融合/筛状/肾小球样腺体、伴少部分无腺体形成（或伴坏死）；主要为无腺体形成（或伴坏死）、少部分为形成不良/融合/筛状/肾小球样腺体；仅为无腺体形成（或伴坏死）。
问题2：分级分组1组是否应重新命名为非癌？
Gleason分级分组1组的前列腺癌是指仅有3分的结构表现，也就是单个分离的腺体、相邻腺体之间仍至少有少许间质。这种情况最常见表现为腺体形成良好、相对均一，在良性腺体之间浸润性生长；其实3分表现的情况也包括了此前被归为1分、2分的结构表现。
图1.Gleason评分3分的前列腺癌。
Gleason分级分组为1组者，预后极好。有研究发现，活检或手术标本确诊的Gleason分级分组1组患者2年生化无复发生存率分别为97.1%、98.8%；与之对应，Gleason分级分组2组患者的2年生化无复发生存率分别为90.6%、93.6%。后续关于生化无复发生存率、无复发进展、癌症相关死亡等研究都证实了相关结论。值得一提的是，针对“Gleason总分≤6分的前列腺癌是否有转移至淋巴结的可能”这一课题的研究中，总计纳入了一万四千余例手术标本，没有一例≤6分的患者出现淋巴结转移。
已有人提出，Gleason分级分组1组者应重新命名为非癌或良性。不过，这组患者也可以出现见于Gleason分级分组2组至5组的特征，具体如：呈浸润性（并无基底细胞），可有神经周围浸润和前列腺外侵犯。此外，Gleason分级分组1组者分子特征与分级分组较高者有一定相似性，支持Gleason分级分组1组前列腺癌为恶性病变。所有这些都不支持对Gleason分级分组1组病例进行重新命名。
——未完待续——
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参考文献
[1]Cimadamore A, Cheng L, Lopez-Beltran A, et al. Patients ask and pathologists answer: ten questions around prostate cancer grading. Virchows Arch. Published online August 17, 2024.
doi:10.1007/s00428-024-03891-9
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