[导读] 编译整理：强子
问题3：Gleason分级分组2组的前列腺癌是否适合积极随诊？
低危、临床为局限性的前列腺癌患者适合进行积极随诊，具体是指如无可触及的病变、PSA水平低于10ng/ml、且为Gleason分级分组1组的患者。
融合、且腺泡形成不明确者以及腺体呈肾小球样者Gleason评分并非3分、而是4分；具体如Gleason分级分组2组或3组；而筛状表现的前列腺癌以及前列腺导管内癌（intraductal carcinoma of the prostate，IDC-P）也并不符合Gleason分级分组3组。大量证据已证实，有筛状结构的前列腺癌为高度侵袭性，预后差，相当于其他Gleason分级分组4组者。
图2.Gleason评分为4的前列腺癌示例：（左上）融合；（右上）筛状；（左下）腺体形成不良；（右下）肾小球样腺体。
鉴于筛状和非筛状表现的Gleason分级分组4组病例在预后方面有差异，因此报告出Gleason分级分组4组病例的形态学表现可能可以指导治疗方案的制定。临床医师已提出，Gleason分级分组4组成分所占比例、或在粗针穿刺活检针芯中的长度是筛选出适合积极随访的Gleason评分3+4（即Gleason分级分组2组）病例的有用标准。其他研究者则认为，从临床和预后的观点来说，筛状组织学表现的相关意义均超出了Gleason评分4分所占范围的相关意义，因此筛状组织学表现应视为不适合积极随访。
表3. 不适合积极随访的病理相关特征
Ø 组织学类型：非腺泡型；但高级别前列腺上皮内瘤变样腺癌除外；
Ø 筛状形态的前列腺癌；
Ø 前列腺导管内癌；
Ø 神经周围侵犯；
Ø 前列腺外侵犯；
Ø 淋巴脉管侵犯。
问题4：所有的筛状腺体都是同等的吗？
筛状前列腺癌的特征是“伴多个打孔样管腔的实性增生，其间无间质”。最初的Gleason分级方案中，小的筛状腺体评分为2，大圆形的筛状腺体评分为3，大而不规则的筛状腺体评分为4。2005年的ISUP共识中提出，绝大部分筛状腺体都应归为Gleason评分4分（请参阅图2）；仅少部分较小的圆形筛状腺体符合3分筛状结构。2014年，ISUP共识则认为所有的筛状肿瘤都应归为Gleason评分4分、而不必考虑其大小。
根据2014年的ISUP相关标准，多项研究已证实了筛状形态意味着预后欠佳。前列腺活检标本中的筛状形态，与手术切除标本中分级上调、分期上调、手术切缘阳性有相关性。有研究经过10年随访，发现手术切除标本中有筛状形态的病例13%出现了转移，而其他形态的Gleason分级4分者这一数据仅为2.6%。相关研究也支持存在筛状形态与较高的生化复发率、出现转移的几率高、疾病相关死亡几率高是有相关性的。
问题5：前列腺导管内癌是否应纳入前列腺癌的分级中？
呈筛状结构的病例中，65%为前列腺导管内癌；与此相对，前列腺导管内癌患者82%可见筛状表现，前列腺导管内癌患者仅15%无筛状表现。前列腺导管内癌为恶性上皮增生、充满原有导管和腺泡并使之扩张。这一类型与Gleasoon评分高、肿瘤为进展期几率高、生化复发和远处转移几率高都有相关性。呈筛状表现的前列腺癌、和/或前列腺导管内癌的生存预后要显著差于无这些特征者，而与具体Gleason评分无关。局灶呈筛状和/或前列腺导管内癌患者的预后和存在广泛筛状和/或前列腺导管内癌患者的预后相似，说明只要存在这类生长方式就是预后不良的特征。
图3. 前列腺导管内癌伴浸润性前列腺癌成分。
前述ISUP和GUPS相关意见及建议中，一个主要不同点就是：ISUP建议如果有浸润性前列腺癌，则最终的分级报告中纳入前列腺导管内癌；而GUPS则建议不管任何情况，都不对前列腺导管内癌进行分级评估。这一区别的意义，目前总体来说所知有限；对于普通病理医师来说，ISUP的方案可能更为实用。
问题6：Gleason分级分组4组及5组病例是否存在预后的异质性？
Gleason分级分组中的1组-3组，仅涉及一种情况，也就是：1组为Gleason评分3+3，2组为Gleason评分3+4，3组为Gleason评分4+3。而Gleason分级分组的4组、5组就不是这种情况了：4组包括了Gleason评分3+5、以及4+4和4+3的情况；5组包括了Gleason评分4+5、以及5+4和5+5的情况。
有研究对Gleason分级分组4组的病例进行了详尽分析，结果发现其预后具有异质性；其中Gleason评分5+3的前列腺癌特异性死亡率非常接近Gleason分级分组5组中Gleason评分4+5的病例。该作者还发现，Gleason分级分组5组中三类不同情况（即Gleason评分4+5、5+4/5+5）之间的死亡率有显著差异。这些都说明，目前所用的Gleason分级分组方案可能削弱了分级的预后意义。
——未完待续——
往期回顾：
前列腺癌分级十问十答（一）
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