[导读] 编译整理：强子
呼吸性细支气管炎-间质性肺病
简述
呼吸性细支气管炎-间质性肺病（respiratory bronchiolitis interstitial lung disease，RBILD）的概念是来自呼吸性细支气管炎，后者最初是1974年在一项死于非肺部病变的年轻吸烟者尸检研究中提出的。当时的作者将呼吸性细支气管炎描述为“一级或二级呼吸性细支气管远端至终末膜性细支气管内存在吞噬棕色色素的巨噬细胞”。
不过，呼吸性细支气管炎是错误的观点。首先，该名称指的是细支气管炎症，但实际上最初的研究指的是吞噬色素的巨噬细胞、而非大部分病理医师根据该名称所理解的“炎症”（即淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞）。其次，“细支气管炎”意味着该病变局限于细支气管，实际上吸烟者的色素性巨噬细胞一般位于肺泡腔（气腔），细支气管受累轻微或无受累。即使后续提出的“色素性巨噬细胞位于呼吸性细支气管及相邻气腔”的广义定义，也并不足以强调色素性巨噬细胞仅位于、或主要位于肺泡内。
综上所述，“气腔内的色素性巨噬细胞”才可以更加准确的描述发生于吸烟者的这类病变。大部分病例中，气腔内的色素性巨噬细胞为偶见，且属于目前吸烟、或曾经吸烟者肺部的预期组织学所见。
RBILD是指临床症状或影像学表现提示间质性肺病患者唯一病理学异常是呼吸性细支气管炎的情况。根据定义，肺活检标本中应没有可解释临床及影像学表现的其他任何组织学特征。病理医师的作用是确定有呼吸性细支气管炎、且排除其他原因的间质性肺病。最终诊断RBILD，需要确定呼吸性细支气管炎足以解释临床和影像学所见，因此，RBILD并非一个病理学诊断，而是一个多学科诊断。
RBILD患者几乎总是重度吸烟者，年龄平均为三十多或四十多。最常见症状为咳嗽及呼吸困难。从不吸烟的RBILD病例罕见。肺功能检测一般与其他吸烟相关肺病相似，如一氧化碳弥散能力降低、用力肺活量降低。高分辨率CT中可出现双肺毛玻璃样模糊阴影、小叶中心性结节，且可以累及任何肺叶。影像学上常见并发小叶中心性肺气肿。
病理特征
RBILD的特征性组织学表现就是呼吸性细支气管炎，即呼吸性细支气管及相邻肺泡内色素性巨噬细胞的积聚。这些巨噬细胞有淡蓝色的胞质内色素，偶有源自烟草的黑色斑点。铁染色（普鲁士蓝）中呈淡蓝色。与此对应，含铁血黄素也是出现在巨噬细胞胞质内，但为棕色颗粒状，且颗粒更大、更为粗糙，并无黑色斑块，铁染色为强阳性着色。个别情况下，可能难以区分上述类型的色素。
图5.呼吸性细支气管炎-间质性肺病。气腔（呼吸性细支气管）内有吞噬色素的巨噬细胞，铁染色为胞质弱阳性着色。
RBILD中可以存在什么程度的纤维化，还是有争议的。其实这主要是因为名称方面的不统一所致。有些作者认为只可以有轻度纤维化，这与最初的描述是一致的；而有些作者则认为可以有呼吸性细支气管周围的纤维化。
图6.（左）2007年另一机构诊断的呼吸性细支气管炎-间质性肺病，当时还没有提出吸烟相关间质性纤维化的概念。气腔内有个别色素性巨噬细胞，但无一位于“呼吸性细支气管及相邻肺泡”内。（右）左图同一病例的另一张切片，未见呼吸性细支气管周围病变，但气腔内巨噬细胞的分布更为广泛（箭头所示），有些可能足以归为脱屑性间质性肺炎，且其中的纤维化（三角形所示）目前被针对为吸烟相关间质性纤维化。这种同一病例、不同切片中的变异会影响病变分类，在吸烟相关间质性肺病中是极为常见的现象。
组织学无法可靠鉴别无症状吸烟者中偶见的呼吸性细支气管炎和RBILD中的呼吸性细支气管炎。与无症状呼吸性细支气管炎患者中明确为“支气管周围纤维化和炎症轻微”不同，RBILD中的这些特征更为显著；无症状的吸烟者肺部也早已明确有伴显著支气管周围纤维化的呼吸性细支气管炎。
诊断要求
大部分已发表的文献中，RBILD的诊断都需要手术肺活检标本，因为如果不是活检标本，则无法明确排除其他病变。一定要牢记的是，呼吸性细支气管炎也可以发生于吸烟患者有其他类型间质性肺病（如普通型间质性肺炎）的背景肺组织。因此，RBILD的诊断要求病理医师不仅确定色素性巨噬细胞的相关分布模式、还要在活检标本中排除临床意义更为显著的其他病变，后者中的呼吸性细支气管炎可能仅仅是偶见。实际工作中，一般根据高分辨率CT结果推测为RBILD而未经活检证实，或者仅为经支气管镜肺活检。由于可能存在取材误差，因此这种情况的准确性还有争议。
预后
RBILD的预后很好，其症状会平稳或改善，影像学上长期保持稳定，且不会导致因此而死亡。有一项研究中发现，类固醇激素治疗的RBILD病例中55%的症状会改善，64%的病例肺功能检测或影像学表现有所改善。不过，这些效果可能是一过性的，激素治疗停用后会回复至基线。仅戒烟也可能会有改善。
——未完待续——
往期回顾：
吸烟有害健康-肺部损伤病理观（一）
吸烟有害健康-肺部损伤病理观（二）
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