[导读] 编译整理：强子
吸烟有害健康，应该已经成为了社会共识。对于肺部来说，吸烟与肺癌、肺气肿、慢性支气管炎等都有关系，且吸烟还可导致吞噬色素的巨噬细胞蓄积、间质纤维化、Langerhans细胞增生等。虽然这些病种的命名可能还有争议，但一般都统称为“吸烟相关间质性肺病”。上述组织学改变在部分患者是亚临床状态，但部分患者则会产生临床表现及影像学异常。
近日，美国克利夫兰医学中心病理专家Mukhopadhyay等人在《Surg Pathol Clin》杂志发表综述，对上述病种进行了详尽介绍，并介绍了如何识别吸烟相关的间质性纤维化。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
简介
近些年的研究明确了吸烟是发生肺癌及阻塞性肺病（如肺气肿、慢性支气管炎）的原因。吸烟导致的肺实质异常被统称为“限制性肺病”、“间质性肺病”、“弥漫性肺实质病变”等诸多名称。这类病变的病理表现具体包括：呼吸性细支气管和/或肺泡腔（气腔）内吞噬色素的巨噬细胞蓄积，间质纤维化（尤其肺泡间隔内出现“绳索状”胶原），Langerhans细胞增生形成小结节、囊腔、和/或瘢痕。
需要注意的是，上述病变的具体混合情况、以及每一种病变的范围和严重程度在不同患者、不同肺叶、甚至同一切片中的不同视野都是有差异的，因此该组病变的命名也非常混乱。其实我们对上述结果相关临床意义的理解、不同病变之间重叠的程度、在吸烟中的特异性等，都是逐步进展中的，因为间质性肺病的原因还可能涉及吸入性的职业暴露，如石棉、二氧化硅、碳末粉尘。
需要指出的是，吸烟可导致间质性肺病的概念是相对较新的，1965年的相关研究将其称为“脱屑性间质性肺炎”之前是不存在这一概念的。1981年首次详尽描述肺部Langerhans细胞组织细胞增生症（那时候还称为嗜酸细胞性肉芽肿）的文献中，还并未将吸烟视为病因、而仅仅是归为“激发性”（provocative）流行病学因素。1986年的一篇综述中提到，肺部组织细胞增生症X患者90%为吸烟者，但推测吸烟之外的病因可能发挥了作用。第一项提出吸烟可以导致临床显著的间质性肺病的研究，是1986年；由此才逐渐认识到吸烟是某些弥漫性间质性肺病的病因、而不仅仅是危险因素。1999年有人提出了“吸烟相关间质性肺病”的概念，后续得到了大家的认可。具体来说，吸烟相关间质性肺病包括了脱屑性间质性肺炎、呼吸性细支气管炎-间质性肺病、肺Langerhans细胞组织细胞增生症。
吸烟相关的间质性纤维化
简述
吸烟相关的间质性纤维化（smoking-related interstitial fibrosis，SRIF）的特征是肺泡间隔因“绳索状”胶原的存在而增厚。这一名词是2010年对大量吸烟者肺叶切除标本进行广泛取材研究后提出的。后续其他研究证实了SRIF的存在、且证实仅见于吸烟者。其他研究也曾报道过SRIF中特征性的间质纤维化，曾用过的名称有：呼吸性细支气管炎相关间质性肺病伴纤维化，呼吸性细支气管炎伴纤维化，气腔增大伴纤维化。
SRIF仅见于吸烟的成年人，男女均可出现。大部分病例见于因其他原因切除的肺或活检标本，而SRIF为无更多临床意义的、次要的吸烟相关表现。这种情况下，并没有SRIF所致的症状，且高分辨率CT中也并无SRIF表现、或仅为轻微的毛玻璃样不透光区。不过，SRIF也可见于临床及影像学表现为间质性肺病特征患者手术肺活检的情况下：这些患者的常见症状为咳嗽及呼吸困难，最常见的肺功能异常为一氧化碳弥散能力降低、用力肺活量降低。高分辨率CT中总是会有双侧毛玻璃样不透光区，但无网状表现或牵引性支气管扩张及蜂窝状表现。
病理特征
SRIF的定义是肺泡间隔内有致密“绳索样”胶原所致的嗜酸性、细胞稀疏的纤维化。这种类型的纤维化一般会合并其他两种吸烟相关的表现：肺气肿，气腔内吞噬色素的巨噬细胞。这种纤维化一般位于胸膜下、散在分布；但也可发生于呼吸性细支气管周围的肺实质，且偶见为弥漫性，非常类似非特异性间质性肺炎的纤维化亚型。SRIF中常见的其他非特异性表现还有：增厚的肺泡间隔内有丝丝缕缕的增生平滑肌束，散在淋巴滤泡。
图1.吸烟相关的间质性纤维化。（左）本例为肺叶切除标本，背景中肺组织为肺气肿表现，可见显著的间质性纤维化（箭头所示）；（右）绳索状的胶原（箭头所示）即混杂的平滑肌束（三角形所示）。
图2.吸烟相关的间质性纤维化。（左）一例临床及影像学都表现为间质性肺病特征患者的SRIF。肺气肿背景中肺泡间隔纤维化，形成僵硬的四方格样表现，一般就是SRIF的特征；（右）同一病例高倍镜下可见间质内因细胞稀疏的绳索状胶原（箭头所示）而导致扩张表现；相邻气腔内有色素性巨噬细胞（三角形所示）。
诊断要求
SRIF的诊断需要组织学证实。这一病种在实际工作中最大的应用之一，是病理医师可以因此而从组织学上区分开吸烟相关的纤维化和其他病种中的纤维化，从而避免误判为普通型间质性肺炎、非特异性间质性肺炎的纤维化亚型、纤维性过敏性肺炎、结缔组织疾病相关的间质性肺病。此外，以前在重度吸烟者诊断的“轻度石棉沉着”病例很可能也是SRIF。重要的是，识别出SRIF在吸烟相关间质性肺病的命名方面中开辟了一片新的天地，因为病理医生可以更加精准的对吸烟者的间质性肺病进行命名，而以往只能诊断为脱屑性间质性肺炎或呼吸性细支气管炎-间质性肺病。
预后
不管是肺切除标本中偶见、还是临床有间质性肺病证据，单纯SRIF的预后都非常好。如果是其他病变的肺部背景（如普通型间质性肺炎、弥漫性肺泡损伤）中偶见SRIF，则预后取决于主要病变。
——未完待续——
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参考文献
[1]Mukhopadhyay S, Sansano I. Smoking-Related Interstitial Lung Disease: Historical Perspective and Advances in the Twenty-first Century. Surg Pathol Clin. 2024;17(2):159-171.
doi:10.1016/j.path.2023.11.003
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