肿瘤切除标本中淋巴结与淋巴簇的实用鉴别点

为治愈相关恶性肿瘤，可完整或部分的手术切除受累器官。大部分情况下，局部（引流）淋巴结也会一起切除。此时，要求病理医师对原发肿瘤和附着的、或单独送检的淋巴结进行检查。大体检出淋巴结有时是个很困难的任务，因为有时的确难以检出。某些情况会更加加剧这种困难，如新辅助治疗后。

大体检查淋巴结的简单、但却有效的方法，是通过手指轻柔的触摸所附脂肪组织。所有检出的淋巴结都要进行取材、包埋而不必考虑已经达到了相关指南中的最低取材数量。本文原作者所在单位对淋巴结的处理是符合相关公认性操作的，具体为：直径不足0.5cm者全部包埋送检；直径0.5-1cm者对剖、两块全部包埋送检；直径大于1cm者，垂直于长轴间隔0.2cm切开。一个包埋框中，大小不足0.5cm的淋巴结最多放入5枚。

目前已有提高淋巴结检出率的新方法引入，具体如苦味酸固定脂肪、丙酮或乙醇清除脂肪、固定前动脉内注射亚甲基蓝。清除脂肪的方法对于富于脂肪的组织尤其有帮助，如腋窝、盆腔、肠系膜组织，有文献称可以将脂肪检出率提高50%。最常见的处理方法，是标准化固定后进行脂肪清除操作。有些实验室推荐用二步固定法，在第二次固定的时候进行脂肪清除。按照这一方法，组织首先用缓冲福尔马林固定24小时；然后用冰醋酸、乙醇、甲醛混合液再固定24小时。上述所有方法中，细小的淋巴结因为会呈黄白色或灰白色，因此与半透明的脂肪组织形成鲜明对比。要注意仔细寻找肿瘤和滋养血管之间的淋巴结，要注意对动脉（而不是静脉）分布方向进行收纳的区域进行淋巴结检查。

取材结束后，病理医师要计数淋巴结、并在显微镜下评估淋巴结中是否有转移性肿瘤成分。按照2017年欧洲泌尿病理网对前列腺和膀胱切除标本中淋巴结定义的问卷调查，大部分（91%）病理医师会在根据显微镜下在淋巴细胞簇周围有被膜、和/或被膜下窦来定义淋巴结；但也有7.1%的病理医师认为“超过某一大小的淋巴细胞簇”就会将其定义为淋巴结。

最近文献中也报道了一些类似无被膜的微小淋巴结的新型淋巴结构。文献中对此采用的名称不一，具体如“三级淋巴组织（tertiary lymphoid tissue，TLT）”、“三级淋巴器官（tertiary lymphoid organ，TLO）”、“三级淋巴结构（tertiary lymphoid structure，TLS）”、“孤立性淋巴滤泡（isolated lymphoid follicle，ILF）”。这些结构中的细胞类型和淋巴结相似，具体体现在内侧为B细胞、周围为T细胞，且有滤泡树突状细胞、高内皮静脉样血管、淋巴管、某些其他类型的细胞。这些结构要注意和初级淋巴组织鉴别，如骨髓、胸腺；且要注意鉴别次级淋巴组织，如淋巴结、脾脏、扁桃体、黏膜相关淋巴组织。三级淋巴组织会有不同程度的有序表现，从不成熟期的无树突状细胞网的致密淋巴细胞簇、到完全成熟时T细胞和B细胞分为两个不同区域的表现均可。

生理状态下不会出现三级淋巴组织，在慢性炎症的情况下形成淋巴器官外的异位淋巴结构，具体如炎症性肠病、肾病、风湿性自身免疫性疾病、退行性病变（如慢性梗阻性肺病、动脉粥样硬化）及癌。癌切除标本中常遇到三级淋巴组织，且如果不在高倍镜下仔细观察，则可能会被误判为淋巴结。癌中存在三级淋巴组织与生存预后好、免疫检查点抑制剂敏感有关。另一方面，作为肿瘤淋巴结引流的一部分，三级淋巴组织也为确定转移前微环境及癌症播散提供了另一条途径。

图9.一例喉部鳞癌患者标本中的三级淋巴组织。图中可见实性瘤细胞簇（白色星号所示），诱发了伴致密淋巴细胞的三级淋巴组织；局灶有显著的肿瘤坏死、伴反应性多核巨细胞（黑色星号所示）。左图中黑框示一处三级淋巴组织。该处免疫组化检测，证实既有B细胞（中图，CD20，红色着色）、又有血管（中图，ERG，细胞核棕色着色），即三级淋巴组织由B淋巴细胞和滋养血管构成；（右图）CD1a和S100双重免疫组化检测证实有树突状细胞：CD1a阳性（深棕色）的是不成熟树突状细胞；S100阳性（红色）的是不成熟及成熟树突状细胞。

如前所述，“真正”淋巴结与三级淋巴组织的主要形态学差异在于后者并无被膜，其淋巴细胞直接暴露在外、且特化的树突状细胞会接触微环境中的不同刺激。这就会导致不同的免疫反应，如快速、有效的抗病原体反应。此外，三级淋巴组织是一过性结构，抗原清除后常消退。从这一点来说，三级淋巴组织和淋巴结也是非常不同的结构，可能具有不同的功能。

有时候病理医师还会遇到某些癌（如结肠、阑尾、胰腺、胃部、乳腺、小肠等处原发的癌）的淋巴结引流区域内结构与原发肿瘤不同的表现，会出现不同寻常的、不规则结构，仔细观察才能确定有肿瘤细胞簇。这些结构被称为肿瘤沉积或卫星灶。这些表现是原有的淋巴结被肿瘤完全取代、还是肿瘤细胞通过血管或淋巴管的播散，目前还有争议。不过，病理指南建议这样处理：如果没有残余的淋巴结组织（一般没有淋巴结中所见的光滑轮廓）或没有可见的血管或神经结构，则是肿瘤沉积。部分病例中，肿瘤沉积可能有数量不等的淋巴细胞浸润，类似三级淋巴组织中的转移细胞。还有作者提出，这类有淋巴细胞的肿瘤沉积中，新发（de novo）的三级淋巴组织可能是肿瘤诱发的，从而促进肿瘤通过相关淋巴管和血管转移；这些作者还证实了含淋巴细胞的肿瘤沉积相比无淋巴细胞者来说，前者生存时间较短。不过与此相对，根据本文原作者经验，三级淋巴组织从未出现于转移部位。

图10.淋巴结中的癌及肿瘤沉积。（AB）结肠周围脂肪组织内的局部淋巴结，其中有结肠腺癌的转移；（C）舌底鳞状细胞癌颈部淋巴结转移，瘤细胞（星号所示）侵入被膜周围脂肪组织（箭头所示）。（D）形态不规则的肿瘤沉积（星号所示），并侵及周围组织。

图11.结肠腺癌患者结肠周围脂肪组织内的肿瘤沉积：（左上）位于血管周围的肿瘤性腺体，这样的被归为脉管侵犯；（右上）肿瘤性腺体沿着周围神经分布，这样的被归为神经周围侵犯；（下）富于淋巴细胞的微环境中的肿瘤沉积。

小结

根据相关病理指南，从组织学来说，淋巴结是指在纤维被膜内的淋巴细胞和其他间质细胞的聚集，其被膜可以完整、也可以不完整，其中的间质细胞如树突状细胞、成纤维细胞、成纤维网状细胞，共同组成淋巴结的网状结构及血管、淋巴管。从切面来说，输入淋巴管伸入被膜，输出淋巴管位于门部，同时有血管伴行。

从理论上说，淋巴结的形态会有多种变化；从实际工作来说，本文总结出：无被膜的淋巴细胞聚集（如慢性炎症性疾病情况下）应视为淋巴细胞簇，如果其中淋巴细胞的聚集更为有序、且伴明确的淋巴管和血管，则应视为三级淋巴结构。

对于病理医师来说，首先取材的淋巴结数量要足够。从经济和时间的角度来说，也可以采用某些更为简便的技术。不管如何，可能都要遵循下述最低标准：（1）对所有可触及的可疑淋巴结结构都要送检；（2）不要因为已经满足了相关指南中的淋巴结数量最低标准就停止取材；（3）如果所取淋巴结数量过少（一般是辅助治疗后），则要再次包埋10块或更多的随机选择的脂肪区域；如果数量仍很少，每次重复包埋10个蜡块；（4）肿瘤沉积（卫星灶）要做出记录，因为可能会影响淋巴结的状态评估。

图12.以结肠腺癌肠周脂肪组织内淋巴结取材示意相关淋巴结构的解读：取材过程中，要用指尖仔细触摸质硬或有弹性-质实结构，并将其全部包埋送检；相关结构是否为“真正”淋巴结，只有显微镜下评估确定。需要注意的是，大体取材过程中，淋巴细胞簇即触不到、也看不到，只是镜下偶见。

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往期回顾

切除标本中的淋巴结与淋巴细胞簇之辨（一）