大部分恶性肿瘤的临床预后取决于原发部位肿瘤状态、淋巴结状态、是否有远处转移，也就是美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期方案。就该分期方案来说，每一种恶性肿瘤中需检出一定数量的淋巴结才能满足高质量的肿瘤分期。不过，实际工作中由于有时候很难找到足够数量的淋巴结，加之时间紧迫，因此病理医师有时候会有意无意的将组织学类似淋巴结的淋巴结构判定为“真正”的淋巴结。

有鉴于这一问题，德国病理专家Gocht等人在《Histol Histopathol》杂志发表文章，对淋巴细胞簇与真正淋巴结的鉴别问题进行了梳理，提出只有由完整或不完整纤维包膜包裹的淋巴细胞形成的淋巴结构才能被定义为真正的淋巴结。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

淋巴结及其正常形态

什么是淋巴结？人工智能的回答是“小的豆状器官，在淋巴系统中发挥重要作用，是免疫系统的一部分”。正常成人的淋巴结数量早已明确，大约有450-800枚，大部分位于腹腔及盆腔，其次为头颈部（这些部位合计可高达300枚）、喉部（约100枚）。胚胎发育过程中，妊娠第10周就可以首次检出淋巴结雏形，表现为弥漫的淋巴细胞簇；第12周的时候可以区分出淋巴结皮质和髓质。成熟的淋巴结在妊娠第二个三月期发育，且有如成人一样的所有相关类型细胞；淋巴结在出生后短期内就获得免疫活性。

图1.一例妊娠20周男性胎儿小肠系膜内发育中的淋巴结；淋巴结实质内有小的淋巴细胞、散在组织细胞（小箭头所示）。本例中皮质和髓质还无法明确区分开。已经可以见到部分高内皮静脉（大箭头所示）；有致密的增生成纤维细胞，形成包膜（三角形所示）并有明确的被膜下窦（星号所示）。

解剖学图谱中，成熟淋巴结的形态被描述为豆型、有包膜的淋巴结构，其中的门部有输入血管和输出淋巴管，且包膜的对侧和凸出侧有大量输入淋巴管。常规HE染色切片中，只有包膜才是区分淋巴结和单纯淋巴细胞簇的特征性表现：淋巴细胞簇可能也要比最初认为的更为高度有序。淋巴结的正常形态学表现及功能，此处不再赘述，可移步原文及相关参考文献和著作。

图2.成熟淋巴结引流示意图，图中涉及淋巴结的基本组织结构，并有相关的大部分重要细胞。图中黄色示淋巴液，从输入淋巴管进入、通过淋巴结实质后，从输出淋巴管排出，这个过程中也涉及免疫过程。淋巴管中可见瓣膜结构，保证了相关过程的单向性。图中橙色区域示包膜，粉色虚线勾画出的是皮质区（1区）和副皮质区（2区）的边界。

图3.淋巴结不同结构及功能。图中由上至下分别为被膜、皮质区、副皮质区、髓质。

淋巴结的形态变化

正常成人淋巴结的大小从0.1cm至2或2.5cm不等，具体与年龄、所在部位有关。随着年龄的增长，某些部位的淋巴结会因为淋巴细胞减少、被脂肪组织取代而变小。尸检中也可能会检出小于1mm的淋巴结，但这一大小的淋巴结很容易被漏过、或被误判为淋巴细胞簇。正常情况下的淋巴结特征也有广泛谱系表现，具体和年龄、所在部位、免疫过程中的生理适应、反复感染后的持续性形态改变以及放疗和/或化疗等有关。

图4.（上）一枚800微米的淋巴结，本例源自结肠周围脂肪组织，可见正常淋巴结的所有特征性结构，如被覆于实质的被膜、输入淋巴管（箭头所示）、输出淋巴管（L）及伴行的静脉（V）和动脉（A）；小箭头示淋巴窦。该切面中可见三个初级淋巴滤泡（星型所示）。（下）一枚1.8mm的淋巴结，图中可见支持血管（三角形所示）和纤维包膜，后者在高倍镜下更是清晰可见。

图5.图示淋巴细胞簇，可见支持血管（三角形所示），但并无淋巴结被膜；淋巴细胞簇中，部分会类似伴淋巴滤泡（星号所示）的三级淋巴结构。

淋巴结内广泛脂肪浸润又称为脂肪瘤病或脂肪瘤样假性萎缩，也是一种常见的正常表现，尤其40岁以上成人。不过还不完全明确这一改变是真正的病理状态、还是正常的年龄相关改变。最近也有研究提出，淋巴结中的脂肪改变是淋巴结成纤维细胞转化为脂肪细胞的主动过程；也有人认为这是一种导致免疫功能降低的重塑过程。脂肪化的淋巴结中，被膜也常见改变，表现为部分消失，可能也是脂肪中成纤维细胞转化为脂肪细胞所致。

图6.年龄增大过程中淋巴结的不同生理性反应。（A）一例盆腔淋巴结中的脂肪改变，被膜部分消失（箭头所示）；（B）脂肪性萎缩的盆腔淋巴结，淋巴结实质部分被组织细胞（星号所示）和脂肪细胞取代。（C、D）部分有脂肪细胞浸润的淋巴结，被膜大部分消失（箭头所示），高倍镜下也清晰可见。

图7.年龄增大过程中淋巴结的不同生理性反应。（上）一例结肠周围脂肪组织中的淋巴结。本例患者为结肠腺癌的58岁男性，无恶性淋巴瘤的相关表现。所见淋巴结中，被膜内有显著的增生淋巴细胞，具体原因未明；可能是感染后所致。（左下）本例为93岁男性患者结肠周围组织内萎缩的淋巴结；淋巴结实质几乎已经不可见；（右下）纤维化的盆腔淋巴结，可见广泛胶原束（星号所示）并有局灶钙化（箭头所示）。

图8.治疗所致的淋巴结改变。（A）腺癌化疗后的胃部周围淋巴结，被膜因纤维化而增厚；（B）直肠腺癌联合放化疗后的支持周围淋巴结，淋巴细胞减少，被膜纤维化；（C）乳腺癌化疗后的腋窝淋巴结，淋巴结的结构几乎完全被瘢痕组织取代，可能是转移灶退缩所致。

淋巴结转移及其临床意义

对于恶性肿瘤患者来说，肿瘤分期是影响预后和治疗的重要因素。如前所述，大部分恶性肿瘤的分期采取TNM分期方案，具体涉及的是原发肿瘤情况、局部淋巴结有无转移、有无远处转移。需要注意的是，要明确有无局部淋巴结的转移，所检查的局部淋巴结数量有最低数目要求：恶性肿瘤中局部淋巴结检测的最低数量越多，则检出可能存在的淋巴结转移的几率会越大，这会影响治疗方案的制定和生存预测。对于不同器官来说，这一最低数目要求是有所不同的，具体如结肠癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌、头颈部的癌、乳腺癌等。

实际工作中，要求病理医师尽可能多的检出淋巴结。需要注意的是，病理医师结合生物技术对淋巴结进行检查的情况下，检出的淋巴结数量明显更多，这对结肠癌患者优化治疗方案的生存率是有重要影响的。不过，也有研究表明结肠癌中检出淋巴结的数量多于最低数量要求（如12枚）的时候，并不会改善淋巴结分期的准确性。

其实重要的不仅是具有转移的淋巴结数量，具有转移的淋巴结的结构也会提供重要信息。很多癌种中，组织学上明确淋巴结的被膜是完整的，具有重要意义。某些癌种中，转移癌可能会突破包膜、侵及淋巴结外。有淋巴结外侵犯的情况下临床预后更差，且部分癌种中可能需因此而建议更加积极的治疗，具体如广泛淋巴结取材、或放化疗。

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参考文献

[1]Gocht A, Watermann C, Melzer M, Schumacher U. Lymph node or lymphoid aggregate? Impact on cancer resection quality, clinical prognosis, and tumor staging. Histol Histopathol. Published online May 9, 2024.

doi:10.14670/HH-18-760