[导读] 编译整理：张仁亚，王强
实性及巢状生长并伴鳞状分化
淋巴上皮样癌
涎腺淋巴上皮样癌的形态学与非角化型鼻咽癌相同：二者均为合体结节状至片状生长，伴显著淋巴细胞浸润，细胞核大而多形性，染色质空泡状，有显著核仁。不过，非角化型鼻咽癌与EB病毒高度相关，而涎腺的淋巴上皮样癌与EB病毒的关系不一，其形态学与EB病毒状态之间并无明确相关。有人提出，部分涎腺淋巴上皮样癌是EB病毒所致，具体可为涎腺组织的原发感染、或为鼻咽部原发肿瘤的转移，也有部分涎腺淋巴上皮样癌是淋巴上皮性涎腺炎中淋巴上皮病变的恶性转化。
淋巴上皮样癌一般阳性表达上皮标记和鳞状上皮标记，但p16阴性。EBER原位杂交阳性阴性均可，因此其诊断主要是根据形态学表现，并需临床排除鼻咽、口咽、皮肤等处的转移。EB病毒阴性的涎腺淋巴上皮样癌分子机制目前还并不清楚。
图9.腮腺的淋巴上皮样癌，形态学为合体状及巢状生长（A、B），免疫组化表达p40（C）。
图10.另一例腮腺淋巴上皮样癌的穿刺所见，图示伴显著淋巴细胞，免疫组化p40弥漫阳性，且EBER原位杂交结果为阳性。
釉质上皮瘤样Ewing肉瘤
尽管釉质上皮瘤（adamantinoma）样Ewing肉瘤的名称中有“Ewing肉瘤”字样，但目前发现这一肿瘤的甲基化特点与经典型Ewing肉瘤不同，说明它可能是一种独特病种，与癌的关系可能更为密切。
与经典型Ewing肉瘤相似，釉质上皮瘤样Ewing肉瘤也有EWSR1或FUS与ETS家族成员（如FLI1、FEV）的重排。不过，尽管遗传学有重叠，但釉质上皮瘤样Ewing肉瘤的形态学及免疫组化有独特之处：表现为突然出现鳞状角化珠的上皮分化，罕见为单细胞角化，弥漫表达上皮标记（AE1/AE3）和鳞状标记（CK5/6、p40、p63）。经典的Ewing肉瘤标记在釉质上皮瘤样Ewing肉瘤中也可能呈典型阳性表达，如CD99细胞膜阳性、NKX2.2弥漫阳性。
儿童及成人、小涎腺及大涎腺都曾有过釉质上皮瘤样Ewing肉瘤的报道。大部分肿瘤都呈片状、膨胀性巢状生长，细胞形态单一、基底样，细胞核圆形。部分病例中可见周边栅栏状，但并非所有病例都如此。偶有病例甚至形态学可类似高分化神经内分泌肿瘤、嗅母细胞瘤、伴神经内分泌标记弥漫阳性的嗅细胞癌。基底样细胞背景中存在突然角化，则类似NUT癌；因此鉴别诊断的范围要考虑的广泛一些，相关免疫组化要涵盖上述相关病种。联合检测CD99、NKX2.2、p40可以检出大部分可能的釉质上皮瘤样Ewing肉瘤。如果形态学提示该肿瘤、但免疫组化不明确的情况下，建议FISH检测EWSR1及FUS融合。
图11.釉质上皮瘤样Ewing肉瘤，形态学为小圆形蓝染细胞、呈浸润性的巢状和片状。
NUT癌
罕见情况下，NUT癌也可发生于大、小涎腺。NUT癌的细胞一般小至中等，伴程度不等致密表现的人那种，胞质中等，呈一圈嗜酸性至透明表现，排列呈巢状、条索状、实性片状。常见坏死。突然出现鳞状分化的岛状结构可能并不总是存在；文献中还有固有导管陷入、伴黏液样嗜酸性间质的报道。
图12.NUT癌，图示巢状及实性生长，并伴局灶鳞状分化。
NUT癌中，鳞状上皮分化的标记一般为阳性，如CK5/6、p63、p40；不过文献中也有p63和p40为局灶阳性或阴性的NUT癌报道。与釉质上皮瘤样Ewing肉瘤相似，NUT癌也可有程度不等的神经内分泌标记表达。因此，NUT癌诊断中，最可靠的标记应该是NUT蛋白呈弥漫、点状的细胞核着色，且可以用来代替分子检测NUTM1的重排或融合。
呈胸腺样分化的癌
伴胸腺分化的癌罕见于涎腺，且尚未被归为单独病种。文献中报道的病例来说，一般表现为类似胸腺鳞状细胞癌的特征，即上皮样/鳞状细胞呈巢状生长，伴程度不等的淋巴细胞浸润及纤维性间质。与其名字所意味的一样，免疫组化表达广谱CK、p63、p40、CD5、CD117、BCL-2、PAX8也支持胸腺分化特征。甲状腺内胸腺癌还曾有过神经内分泌标记表达和菊型团形成的报道，这些特征很可能也可以见于涎腺内伴胸腺分化的癌。
图13.伴胸腺样分化的癌，肿瘤呈宽大巢状浸润，伴粉刺状坏死，背景为纤维化的间质（A）；肿瘤细胞巢内及肿瘤细胞巢周围散在有淋巴细胞（B）；瘤细胞的形态学方面，细胞分界不清，有显著核仁，局灶有菊型团形成（C）。免疫组化方面，瘤细胞阳性表达p40（D）、CD5（E）和CD117（F）。
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往期回顾：
涎腺肿瘤病理深入学-基底样形态的涎腺肿瘤（一）
涎腺肿瘤病理深入学-基底样形态的涎腺肿瘤（二）
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