双相型管状及实性生长

基底细胞腺瘤

基底细胞腺瘤为良性双相型肿瘤，常被视为涎腺“基底样”肿瘤的典型。已明确该肿瘤会有多种不同的生长方式，如实性、管状、梁状、膜型，且与其他良性及恶性涎腺肿瘤存在相当大的形态学重叠。比如，膜型基底细胞腺瘤在形态学上与皮肤的圆柱瘤无法区分，具体表现为多结节状/多灶性、且无包膜，边界不整齐，类似侵入相邻组织的表现。该肿瘤的特点是岛状及巢状肿瘤的内部和周边有致密玻璃样变物质，偶见形成致密小滴状，类似腺样囊性癌中的玻璃样变基底膜样物质。

图4.基底细胞腺瘤，膜型，形态学为周边有致密玻璃样变物质的岛状结构（A）；肿瘤岛内也可见基底膜样物质，类似筛状表现的腺样囊性癌（B）。病变周边有小的瘤巢，与脂肪细胞混杂在一起，类似恶性肿瘤侵及周围软组织（C）。

基底细胞腺瘤中的实性结构也是周边有栅栏状表现的岛状上皮构成。最常见的情况下，该肿瘤为管状、梁状、实性结构的混杂。基底细胞腺瘤中具有导管和肌上皮两种类型的细胞，但多层的基底样肌上皮细胞常围绕并挤压导管上皮成分。肌上皮细胞一般形态单一，细胞核圆形至卵圆形，染色质程度不等的粗糙表现，偶见小核仁。局灶可能会有梭形、漩涡状、鳞状小体等表现。尽管基底细胞腺瘤中有小管结构，但管状和梁状结构为主的时候才较为显著。管腔结构一般较小，但也可有囊性变。除上皮成分外，瘤细胞巢和梁状条索之间也可能会有梭形细胞的增生。

免疫组化有助于显示基底细胞腺瘤中的导管成分和肌上皮成分，前者强阳性表达广谱CK、CK7、CEA、EMA、CD117；后者中等程度表达广谱CK，散在表达CK7、SMA、calponin，弱阳性表达S100、p63，程度不等表达MYB。周边的肌上皮细胞也可局灶表达GFAP。瘤细胞巢和小梁之间的梭形间质细胞会强阳性表达S100，但不表达CK和肌性标记。很多基底细胞腺瘤的β-catenin免疫组化会在肌上皮细胞和细胞性间质呈胞质和细胞核着色；有趣的是，β-catenin在肌上皮细胞的核着色一般为散在，且主要沿着肿瘤小管、小梁、肿瘤巢的基底侧分布。β-catenin在细胞核表达提示存在CTNNB1突变，这在基底细胞腺瘤中常见；但部分病例可为CYLD改变。

基底细胞腺癌

基底细胞腺癌为基底细胞腺瘤对应的恶性病变。遗憾的是，仅凭细胞形态可能难以区分基底细胞腺瘤和基底细胞腺癌，尤其是细胞学标本和小活检标本中，因为二者的细胞成分相同，且基底细胞腺癌中的核分裂也可能很低。对于切除标本来说，这两种肿瘤的生长结构也大致相似，具体为管状-梁状、实性、膜型等，并伴程度不等的周边栅栏状、囊性变、鳞状小体等。

不过，与基底细胞腺瘤不同，大部分基底细胞腺癌都会有显著的浸润性，表现为伪足样侵入远离肿瘤中心的脂肪或正常涎腺，也可在肿瘤中心呈伴厚纤维束的多结节状生长。坏死可较为轻微，表现为单细胞凋亡；也可较为显著，如粉刺状坏死、地图样坏死。基底细胞腺癌常围绕、但并不直接侵犯外周神经和大血管。

图5.基底细胞腺癌，小巢状（A）及大巢状（B）侵犯，局灶伴鳞状小体（C、D）。

部分基底细胞腺癌免疫组化β-catenin可细胞核阳性，但大部分并无此特点；且与基底细胞腺瘤相似，基底细胞腺癌也可有CTNNB1突变或CYLD改变。基底细胞腺癌在免疫组化和RNA原位杂交层面也会有MYB的过表达。

腺样囊性癌

腺样囊性癌有三种主要生长方式，分别为管状、筛状、实性；但发生于鼻腔鼻窦处的病变也可有其他少见生长方式。典型情况下，该肿瘤中的肌上皮成分为少量透明胞质，细胞核深染、成角，而导管成分的特点是立方状细胞，胞质稀少至少量，嗜酸性，细胞核圆形，核仁明显。筛状结构可很容易误判为膜型基底细胞腺瘤，有柱状表现、有充满玻璃样变嗜酸性基底膜样物而不是嗜碱性黏液样物假腔隙的时候，也可能会误判为腺癌。管状结构的细胞构成是相同的，其管状结构周围有黏液样至玻璃样变的间质，且管周常有收缩。实性型者尽管仍为双相型，但会以导管细胞为主，细胞核大、常见核分裂。

图6.实性型腺样囊性癌。

识别出实性型腺样囊性癌具有重要意义，因为该亚型的临床行为更具侵袭性。实性型腺样囊性癌还会有坏死，具体可为单细胞坏死或粉刺型坏死。如果有明确的腺样囊性癌成分、混杂有非特异性未分化高级别癌成分，此时可诊断为腺样囊性癌伴高级别转化。转化后的腺样囊性癌要比实性型的侵袭性更强，且可有鳞状分化。腺样囊性癌中，神经鞘内的神经侵犯极为常见，但容易受到取材的影响。

免疫组化方面，腺样囊性癌中的导管成分表达CD117和广谱CK，程度不等的表达S100和SOX10；肌上皮成分则表达广谱CK（比导管成分弱），程度不等的表达p63、p40、CK5/6、SMA、calponin、GFAP。尽管大部分腺样囊性癌都有MYB或MYBL1的遗传学改变，但免疫组化和/或原位杂交检测MYB过表达并非腺样囊性癌所特有。FISH和其他分子检测只有在检出肿瘤特异性融合的时候才有助于诊断。

上皮-肌上皮癌

上皮-肌上皮癌一般呈管状-梁状生长，但也可呈巢状、多结节状并伴肌上皮成分显著过度生长，还可以有伴假乳头状生长的局灶囊性变。管状结构可以致密排列，也可被玻璃样变的物质分隔，类似腺样囊性癌。该肿瘤也可有高级别转化，可在导管细胞成分或肌上皮成分中伴有嗜酸性、透明细胞、基底样形态。不过，与腺样囊性癌不同，上皮-肌上皮癌中的导管细胞常有和肌上皮细胞相似的增大的细胞核。

图7.上皮-肌上皮癌，管状-梁状结构。

上皮-肌上皮癌中的导管细胞标记和肌上皮细胞标记取决于在具体肿瘤内的分布方式。幸运的是，新近发现RAS Q61R免疫组化对于HRAS、NRAS、KRAS中Q61R错义突变的检测具有高度特异性。鉴于上皮-肌上皮癌中HRAS Q61R突变的几率高，所以免疫组化或DNA测序证明有这一突变可能对诊断非常有帮助。

涎腺母细胞瘤

涎腺母细胞瘤（sialoblastoma）类似正常胎儿的涎腺，其中基底细胞与导管结构分离、伴多个分支点，类似分枝状结构，且有纤维性间质。筛状生长可非常显著，也可有实性巢状生长从而类似腺样囊性癌。不过，涎腺母细胞瘤的免疫组化特点类似其他双相型涎腺肿瘤，且目前还未发现特征性的分子异常。

图8.涎腺母细胞瘤，图示分枝状导管结构并有圆形和拉长的基底细胞巢（A-D），以及筛状结构（E）、局灶增生的小管（F）。

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往期回顾：

涎腺肿瘤病理深入学-基底样形态的涎腺肿瘤（一）