伴囊性特征的非透明细胞肿瘤

乳头状肾细胞癌伴囊性特征

乳头状肾细胞癌是第二常见的肾细胞癌类型，19-30%的病例可有囊性变。该肿瘤表现为Bosniak III类囊肿的几率显著高于IV类（30% VS 21%）。不过，并没有将真正囊性表现和坏死、出血所致假囊性改变联系起来的病理检查，而乳头状肾细胞癌中的坏死及出血相当常见。目前还不清楚乳头状肾细胞癌中囊性特征的范围是否会影响预后，但有囊性改变的肿瘤生物学行为相对惰性，肾切除后中位时间49.4个月的随访中发现进展率＜5%。

嫌色细胞肾细胞癌伴囊性特征

嫌色细胞肾细胞癌是第三种常见类型的肾细胞癌，可能会出现腺瘤样囊性特征及色素性特征，约1.5%的病例有多房囊性生长。不过，嫌色细胞性肾细胞癌罕见形态亚型中，腺瘤样微囊性/色素性特征可见于75%的病例，多房囊性可见于11%的病例。

囊性嫌色细胞性肾细胞癌的特征是存在两种生长方式：（1）大小不一的囊腔，类似前述低度恶性潜能的多房囊性肾脏肿瘤（MCNLMP）；（2）伴裂隙样腔隙的囊性及管状结构。胞质淡染或嗜酸性的所有病例中，都存在葡萄干样的细胞核。报道的病例大部分都存在微钙化和细胞外色素沉积（脂褐素），且都没有坏死，增殖指数约1%。

图8.囊性嫌色细胞性肾细胞癌：（左）嫌色细胞肾细胞癌中多房囊性的罕见亚型；（右上）嫌色细胞肾细胞癌中的囊性裂隙/大管状结构；（右下）囊性嫌色细胞肾细胞癌中的脂褐素沉积。

囊性嫌色细胞肾细胞癌的免疫表型类似经典型嫌色细胞肾细胞癌，但更多见AMACR表达。绝大部分微囊性/囊性嫌色细胞肾细胞癌的遗传学特征类似经典型嫌色细胞肾细胞癌。临床上，具有囊性表现的嫌色细胞肾细胞癌都是惰性行为，无肉瘤样转化；有2例中位随访时间6年的研究中出现了远处转移，但仍存活。

获得性囊性病变相关的肾细胞癌

终末期获得性囊性病变患者发生肾脏肿瘤的风险高于一般人群100倍！且获得性囊性病变相关的肾细胞癌是这些患者最常见的肿瘤类型，一般发生于长期透析后。

获得性囊性病变相关的肾细胞癌结构不一，具体包括裂隙样、管状、囊性、乳头状、实性等；不过，67-88%的病例有囊内生长。约1/4的病例为双侧、多灶，50%的病例表现为扩张的囊腔扩展至肾窦或肾周脂肪。瘤细胞胞质丰富，细胞核为WHO分级3级，且常有胞质内空泡及细胞间空洞、形成筛状（裂隙样）表现，这是获得性囊性病变相关肾细胞癌所特有表现。该肿瘤的另一个独特之处，是存在大量草酸盐结晶。

图9.获得性囊性病变相关肾细胞癌中的多房囊性特征及细胞内、细胞间空洞（D），形成裂隙样表现。

尽管获得性囊性病变相关肾细胞癌大部分局限于肾脏，但10-28%的病例可能会有肉瘤样改变、局灶进展期病变、复发、或转移，且转移灶中也常保持囊性形态。还没有哪一项影像学特征是获得性囊性病变相关肾细胞癌所特有，37%的肿瘤会表现为囊实性混合，且影像学上无法与乳头状肾细胞癌的囊性变鉴别。

图10.获得性囊性病变相关肾细胞癌，本例为淋巴结转移灶，也表现为囊性；且转移灶形态学也可表现多囊性结构并伴囊内乳头状结构，或表现为管状结构；肿瘤内可有草酸钙沉积。

管状囊性肾细胞癌

管状囊性肾细胞癌为罕见肿瘤，大多发生于男性。该肿瘤为境界的单发肿瘤，形态学仅为管状囊性结构，因此大体类似海绵状、气泡纸样、瑞士奶酪样表现。组织学上，该肿瘤为大小不一、排列密集的小管及囊腔，衬覆单层扁平、立方状或靴钉样细胞，细胞核均一，为WHO分级3级。

图11.管状囊性肾细胞癌，形态仅为管状囊性结构，类似气泡纸样表现（A-C）；（D）瘤细胞的细胞核一般有显著核仁（WHO分级3级）。

虽然管状囊性肾细胞癌在免疫表型方面和乳头状肾细胞癌存在某些重叠，且都有17号染色体单体，但分子检测发现管状囊性肾细胞癌的mi-RNA特征不同，且有ANL1、PDGFRA、KMY2C、KDM5C基因的突变。此外，伴显著乳头状、低分化、或肉瘤样区域的管状囊性癌要注意和真正的管状囊性肾细胞癌鉴别，因为前者大部分可能是侵袭性的延胡索酸水合酶缺陷型肾细胞癌，而单纯性管状囊性肾细胞癌一般为惰性临床表现，转移或复发的几率很低（7-10%）。

延胡索酸水合酶缺陷型肾细胞癌

延胡索酸水合酶（fumarate hydratase，FH）缺陷型肾细胞癌为遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征情况下发生的侵袭性肿瘤，其特点为FH种系性突变、皮肤或子宫平滑肌瘤，也可散发于FH体细胞性突变之后。该肿瘤形态谱系宽泛，从低级别的嗜酸性表现至包括乳头、实性、管状囊性、筛状、囊性成分在内的异质性表现均可存在。不管结构如何，该肿瘤一般都会有嗜酸性的大核仁、伴类似病毒包涵体的核旁空晕。免疫组化方面，典型情况下为FH蛋白表达缺失、及2SC的过表达。

图12.FH缺陷型肾细胞癌，图示管状囊性样特征（A）并有囊内乳头（B），细胞核有嗜酸性的大核仁及包涵体样的表现（C）；免疫组化FH表达缺失（D）。

2/3的FH缺陷型肾细胞癌具有管状囊性结构，38%的病例可能以此为主。该肿瘤中的囊性结构在影像学中的表现还没有确切数据。鉴于该肿瘤的侵袭性特征，比如高达80%会出现转移性病变，因此将其识别出来并和其他生物学行为更惰性的病种鉴别开具有重要意义。

嗜酸性实性及囊性肾细胞癌

嗜酸性实性及囊性肾细胞癌是2022年WHO著作中新纳入的病种，其特征为实性、囊性结构混杂，且部分病例中囊性表现占大部分。具有TSC基因改变的这一肿瘤最初是发现于结节性硬化患者，此后也有散发性病例出现，主要发生于中年女性。

该肿瘤的胞质为显著嗜酸性、空泡状，并有特征性的嗜碱性颗粒状及淡紫色颗粒状包涵体。免疫组化方面该肿瘤也有独特之处，CK20为弥漫或局灶阳性，且同时有Cathepsin K、Vimentin、RCC的阳性，而CD117和CK7总是阴性。

图13.嗜酸性实性及囊性肾细胞癌，部分区域有多房囊性特征（A、B）；胞质内可见空泡及嗜碱性包涵体（C）；免疫组化方面，该肿瘤一般为CK20阳性。

嗜酸性实性及囊性肾细胞癌绝大部分都是惰性表现，个别会出现血道转移，因此被称为“癌”。CT及MRI影像学研究发现，该肿瘤具有多种表现，具体如：55%的病例为实性及囊性区域混杂、形成独特的莲藕状表现；22%的病例为多房囊性的“蜂窝样”表现；22%的病例为无囊性、坏死、出血区域的实性表现。

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往期回顾：

肾脏上皮性肿瘤中的“坑”-囊性表现概述（一）

肾脏上皮性肿瘤中的“坑”-囊性表现概述（二）