临床情况

患者女性，57岁，发现乳腺外下象限结节1年，增大伴疼痛2月余，16年前曾行右侧副乳切除术，B超检查提示乳腺外下象限距乳头6cm处探及直径3cm的结节，分级为4a级，于我院行乳腺肿物切除术。

图1.超声见右乳外下方皮下3cm×1cm混合回声肿块，类圆形，边界清晰，后方回声增强，内部无明显血流信号，腺体层受挤压。

大体观察

右侧乳腺外下象限肿物：皮肤切除标本，体积：9×7.5×4.5cm，皮肤面积：7.2×3.5cm，切面距离皮下0.8cm处可见一灰褐灰黄质硬区，面积：3×2.3cm。

图2.大体标本所见。组织切面皮下可见灰黄灰褐色质硬区，与周围组织界限不清。

镜下所见

  瘤细胞呈梭形，与周围组织界限不清，累及脂肪。瘤细胞排列呈席纹状、漩涡状及束状排列。细胞中度异型，可见小核仁，胞质嗜酸性，核分裂象平均5个/10HPF。

图3.组织学特点。（A）低倍镜下（10X），肿瘤细胞呈梭形，界不清，累及脂肪，呈“蜂窝状”改变。（B、C）高倍镜下，肿瘤细胞呈席纹样、流水样排列（B，20X），可见核分裂像（C，40X）。

免疫组化染色结果

（梭形细胞表达情况）：CD34、Vimentin（弥漫+），CD68、SMA、STAT-6、Calponin、S-100、EMA（—），Ki-67（增殖指数约为10%-15%）。

图4.免疫组化染色结果（20X）。（A）CD34；（B）Vimentin；（C）CD68；（D）SMA；（E）STAT-6；（F）S-100；（G）Calponin；（H）EMA；（I）Ki-67

分子遗传学检测结果

COL1A1/PDGFB基因融合阳性。

图5.FISH检测提示COL1A1/PDGFB基因融合阳性。

最终病理诊断

（右侧乳腺肿物）隆突性皮肤纤维肉瘤，经典亚型。

小结

临床特点

隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP于1924年由Ferrand等首次描述，Hoffman于1925年将其命名为DFSP，可发生于躯干(42%~72%)、肢体(16%~30%)及头颈部，发生于乳腺者罕见。临床表现为渐进性增大肿块，可伴表面皮肤受累，表面颗粒状，甚至皮肤破溃及溃疡，DFSP呈皮肤隆起、结节，可侵袭至筋膜、肌肉、骨，并可转移，病程1个月~10年不等。超声检查为富于血供的低回声病变，呈实性，乳腺X线检查，病灶呈结节状、高密度肿块，病变内无钙化及脂肪成分；CT检查为结节状软组织肿块，部分可呈多灶性占位。

图6.右侧乳腺隆突性皮肤纤维肉瘤，呈以低回声为主的混合回声,周边见点条状血流信号,血流速度及阻力指数低。

图7.乳腺DFSP影像学改变（a）胸部CT平扫示左乳皮下卵圆形稍低密度影，其内密度均匀，边界较清晰；（b）横轴面平扫T1WI示浅分叶状不均匀稍低信号肿块影；（c）冠状面T2WI抑脂序列图像示高信号肿块影，周围皮下可见卫星灶（箭头）。

发病机制

DFSP发生的主要机制:（1）PI3K/AKT/mTOR及RAS/RAF/MAPK信号通路激活，导致细胞增殖、肿瘤形成。（2）PDGFRβ-AKT-mTOR信号通路激活，常见于乳腺外DFSP的发生发展。（3）CDKN2A/CDK4/RB1/TP53信号通路，与肿瘤侵袭性生长和基因组缺失有关，且更常见于乳腺DFSP。

病理学特点

肿瘤大体无包膜，界不清，切面灰白色、如有出血呈灰红色，实性、结节状或分叶状，质韧或质中。镜检表现为梭形细胞肿瘤，瘤细胞呈席纹状、漩涡状及束状排列，席纹状结构的中央可见血管; 细胞密度高，轻~中度异型，一般无瘤巨细胞及多核巨细胞，核分裂象多少不等，如纤维肉瘤样转化时核分裂象增加; 一般无凝固性坏死; 肿瘤呈浸润性生长，沿脂肪小叶及间隔生长，侵犯脂肪。

分型

经典型、色素型、黏液型（肿瘤含有大量黏液基质并伴增生血管）、肌样分化型、斑块型（表现为平坦的斑块样表现）。

免疫组化特点

DFSP瘤细胞特征性高表达CD34、GRIA2，CD34敏感性及特异性分别为94%及83%，GRIA2阳性率为75%。

分子遗传学特征

DFSP经典遗传学为t(17;22)(q22;q13) 、t(2;17)(q33;q25) 、t(9;22)(q32;q12.2) 、t(5;8)(q13-14;p21)和t(X;7)(q21.2;q11.2) ，其中90%以上的DFSP为t(17;22)(q22;q13)易位形成COL1A1-PDGFB融合基因。

鉴别诊断

①皮肤鳞状细胞癌的特殊类型梭形细胞癌、乳腺化生性癌

瘤细胞呈梭形，细胞异型不等，可有瘤巨细胞，核分裂象不等，束状、漩涡状及交错状排列，仔细查找乳腺原位癌、浸润性癌、皮肤鳞状细胞癌等是诊断线索; 免疫组化标记上皮标志物可明确诊断（GATA3、CKpan、CKH、CK5/6、CK14、p63及p40）。

②乳腺叶状肿瘤，包括良性、交界性及恶性

良性及交界性病变与DFSP较好鉴别，肿瘤内见有特征性受挤压裂隙状腺体及分叶状结构是诊断线索，评估肿瘤细胞异型性、边界、生长方式及计数核分裂象等是诊断关键; 广泛取材查找良性、交界性区域是诊断线索。瘤细胞一般不表达上皮标志物，CD34斑驳阳性。

③良性纤维组织细胞瘤

多数发生于皮肤，较少累及乳腺; 病理学上瘤细胞梭形、短梭形及胖梭形，胞质丰富，呈束状、漩涡状排列，核分裂象罕见，可见破骨样多核巨细胞及“杜顿”巨细胞等，伴炎症细胞浸润，常有出血、含铁血黄素沉积等，免疫组化标记瘤细胞CD68、CD163、Cathepsin-k、D2-40及Stromelysin-3阳性可资鉴别。

④乳腺型肌纤维母细胞瘤

瘤细胞呈束状、交织状等排列，瘤细胞呈梭形、上皮样等，核分裂象少见，可累及脂肪组织，间质可玻璃样变性及黏液变性; 免疫组化瘤细胞呈CD34、actin、desmin、CD10、Calponin、ER、PR、AR和BCL-2 阳性，遗传学显示70%~80%有RB1(13q14)基因缺失。

治疗及预后

目前治疗方法有手术（广泛手术切除、Mohs法手术）、放疗及靶向治疗等。DFSP一般参照纤维肉瘤的处理方法，放疗后5、10年有效率分别为98%和95% ，靶向治疗主要是PDGFB抑制剂伊马替尼；总有效率为 50%，DFSP对伊马替尼有效率为36%~57% ，耐药者推荐索拉菲尼、培唑帕尼，有效率为40%。DFSP推荐每半年复查1次，连续复查3年以上，患者预后良好。

参考文献

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