肾脏上皮性肿瘤中的“坑”-囊性表现概述（二）

华夏病理 2024-07-23 5712 评论

[导读] 编译整理：赵小辉，王强

伴囊性特征的透明细胞肿瘤

低度恶性潜能的多房囊性肾脏肿瘤

低度恶性潜能的多房囊性肾脏肿瘤（multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential，MCNLMP）为纯粹由多房囊性结构构成、衬覆低级别透明细胞的惰性肿瘤。2022年版的WHO分类中，根据已发表的五百余篇文献对这一良性肿瘤的诊断标准做了进一步修订。

MCNLMP在所有肾脏肿瘤中占比1-2%，在所有肾脏囊性肿瘤中占比约10%，但其真实发生率可能远高于此，因为90%以上的病例为无症状的小肿物，且Bosniak分类诊断为I类或II类囊性肿物的时候可能并不会手术切除。组织学上，该肿瘤为纤细间隔分隔的多房囊性表现，囊腔内衬细胞核1-2级的单层透明细胞。按照2022年WHO分类标准，纤维包膜或纤细间隔内可能会有透明细胞簇；不过，不能有改变组织轮廓的膨胀性生长、其范围不能超过1个20倍物镜视野（1mm）。

肾脏上皮性肿瘤中的“坑”-囊性表现概述（二）图2.低度恶性潜能的多房囊性肾脏肿瘤，仅为囊性结构，且有纤细间隔分隔，囊腔衬覆低级别透明细胞。

与透明细胞肾细胞癌相似，MCNLMP弥漫阳性表达PAX8、CA9、CAM5.2、CD10和EMA；且与透明细胞肾细胞癌一样，也常见VHL基因改变或3p缺失。病理诊断中要鉴别囊性为主的透明细胞肾细胞癌：后者局灶有实性的膨胀性生长、或为弥漫的3级细胞核。存在坏死、核分裂多见或有非典型核分裂、脉管侵犯、横纹肌样特征或肉瘤样去分化，这些都不符合MCNLMP的诊断。MCNLMP与囊性为主的透明细胞肾细胞癌在临床病理特征、免疫组化表现、分子特征方面存在重叠，说明它们可能存在密切相关性从而构成了一个临床生物学惰性的透明细胞肿瘤低级别谱系。

肾脏上皮性肿瘤中的“坑”-囊性表现概述（二）图3.囊性为主的透明细胞肾细胞癌，局灶有实性生长区域或膨胀性生长区域。

囊性为主的透明细胞肾细胞癌

按照相关文献数据，囊性为主的透明细胞肾细胞癌（predominantly cystic clear cell RCC，pcCCRCC）具体是指存在50-90%的非坏死性囊性成分，其预后和MCNLMP是相似的，这两种肿瘤出现进展的可能性都很低。

相关研究还表明，pcCCRCC的预后要显著好于非囊性的透明细胞肾细胞癌。MCNLMP和pcCCRCC可能是肾脏透明细胞肿瘤中的低级别谱系，其中MCNLMP是最为惰性的一端，随着实性成分的逐渐增多，对应肿瘤符合增加、且恶性行为的可能性升高。

肾脏上皮性肿瘤中的“坑”-囊性表现概述（二）图4.伴囊性特征的透明细胞肾肿瘤谱系：从左至右，依次对应纯粹为囊性的MCNLMP、囊性为主的透明细胞肾细胞癌、部分囊性的透明细胞肾细胞癌，其实性成分依次增加。

需要注意的是，囊性成分所占百分比不同（比如实性、囊性成分＜50%及50-75%、>75%）对于预后的影响，还需进一步研究证实。目前的世界卫生组织分类中，并未区分pcCCRCC和实性的透明细胞肾细胞癌，但纯粹为囊性的MCNLMP例外。美国病理医师学会（College of American Pathologists，CAP）和国际癌症报告合作组织（International Collaboration of Cancer Reporting，ICCR）的肾癌报告模版中也不建议在透明细胞肾细胞癌报告囊性改变所占百分比。本文原作者是建议对肾切除标本中具有低级别特征的透明细胞肾细胞癌要报告囊性改变的百分比，以改善对这类肿瘤的风险分层。

透明细胞乳头状肾细胞肿瘤

透明细胞乳头状肾细胞肿瘤（clear cell papillary renal cell tumor，CCPRCT）也是一种惰性的肾脏上皮性肿瘤，2022年的世界卫生组织分类方案中，由于在370多例中发现均为良性行为而并无转移或死亡报道，所以将其从原来的“癌”改称“肿瘤”。

CCPRCT最初认为是发生于终末期肾病、主要为囊性的肿瘤，后续也有散发病例报道，其特征是低级别透明细胞、伴比例不一的囊性、管状囊性、乳头状结构。该肿瘤最具特征性的表现是低级别细胞核（1-2级）呈显著线性排列、且远离基底膜。

肾脏上皮性肿瘤中的“坑”-囊性表现概述（二）图5.透明细胞乳头状肾细胞癌，伴囊性成分，透明细胞为低级别细胞核，呈线状排列。

CCPRCT的免疫表型也很特殊，弥漫阳性表达CK7，且CA9呈杯口状着色。GATA3和高分子量CK一般也是阳性，而AMACR和CD10大部分为阴性。该肿瘤的分子特征与其他肾细胞癌亚型有所不同，比如并无染色体缺失或获得，且并无VHL、TSC、MTOR、ELOC的突变。

肾脏上皮性肿瘤中的“坑”-囊性表现概述（二）图6.透明细胞乳头状肾细胞癌，免疫组化中CA9一般为“杯口状”着色（左），CK7弥漫阳性（右）。

MED15::TFE3易位的肾细胞癌

一般根据透明细胞形态、加之乳头状或腺泡状结构、有显著砂粒体，可以识别出TFE3易位的肾细胞癌。不过，最近二十年对TFE3重排肾细胞癌的形态学谱系有了新的认识，比如2007年首次注意到多房囊性TFE3重排肾细胞癌，后来又发现MED15::TFE3易位肾细胞癌约90%的病例存在显著囊性变。

MED15基因是TFE3重排肾细胞癌中排名第六的常见融合配体，在所有报道了融合配体基因的病例中占比5.5-7%。多房囊性形态与MED15::TFE3融合之间的相关性，是易位肾细胞癌中形态学与融合类型相关性之间最强的情况。典型的MED15::TFE3融合肿瘤主要为囊性结构、囊壁衬覆细胞为透明至轻度嗜酸性，仅少数透明细胞位于伴局灶钙化的纤维间隔中。免疫组化方面，所有检测过的肿瘤均表达PAX8、TFE3、AMACR、Melan-A、Cathepsin K；而CA9、CK7阴性。

肾脏上皮性肿瘤中的“坑”-囊性表现概述（二）图7.MED15::TFE3融合的肾细胞癌，免疫组化表达Cathepsin K（B）和Melan-A（C），不表达CA9（D）。