[导读] 编译整理：强子
遗传学特征
如前所述，黄色肉芽肿性上皮样肿瘤和CK阳性、富于巨细胞肿瘤在形态学、免疫组化等方面存在显著重叠，说明这些病例可能是形态学表现具有一定程度差异的某一病种。遗传学方面也是如此：18例黄色肉芽肿性上皮样肿瘤/CK阳性、富于巨细胞的肿瘤中报道有HMGA2::NCOR2融合，大部分涉及的是HMGA2基因的3号外显子和NCOR2基因的16号外显子。很难准确评估这一融合在这类肿瘤中的确切发生几率，因为此前的报道中有些是仅报告了融合阳性病例。总之，HMGA2::NCOR2融合可见于大部分、但并非全部的黄色肉芽肿性上皮样肿瘤/CK阳性、富于巨细胞的肿瘤。
鉴别诊断
黄色肉芽肿性上皮样肿瘤/CK阳性、富于巨细胞的肿瘤的鉴别诊断主要在于软组织和骨的其他富于破骨巨细胞的肿瘤，具体如骨巨细胞瘤、软组织巨细胞瘤、富于破骨细胞的未分化多形性肉瘤（所谓的软组织恶性巨细胞肿瘤）、其他富于破骨细胞的恶性肿瘤（如癌、黑色素瘤）、孤立性（幼年性）黄色肉芽肿、滑膜腱鞘巨细胞瘤。值得注意的是，鉴别诊断中的这些肿瘤无一存在HMGA2::NCOR2融合。
骨巨细胞瘤一般为片状的破骨细胞样巨细胞和形态温和的单核细胞构成，一般并无黄色肉芽肿特征，H3F3A基因的34号甘氨酸位点有突变，且免疫组化表达H3G34W。软组织巨细胞瘤一般表现为真皮及皮下的多个小结节，有时周边伴有骨壳，并不表达H3G34W。这种多结节状生长方式对于软组织巨细胞瘤高度特异，有助于和CK阳性富于巨细胞软组织肿瘤的鉴别
图5.骨巨细胞瘤，伴软组织累及，免疫组化H3G34W阳性。
图6.软组织巨细胞瘤，（左上）在真皮及皮下呈多个小结节状生长，这一点与黄色肉芽肿性上皮样肿瘤不同；（右上）软组织巨细胞瘤单个小结节的高倍镜。（左下）常见化生性骨；（右下）尽管形态学和骨巨细胞瘤相同，但软组织巨细胞瘤并不表达H3G34W。
富于破骨细胞的未分化多形性肉瘤一般表现为较大肿物，常伴大片坏死区，且有形态学显著非典型的单核细胞，这与黄色肉芽肿性上皮样肿瘤/CK阳性富于巨细胞的肿瘤中的形态温和是不同的。与此类似，虽然富于破骨细胞的癌也会表达CK，但并不会表现为包裹性的皮下肿物。黑色素瘤相关的免疫组化标记（如S100、HMB45）可以明确诊断处含有破骨细胞样巨细胞的黑色素瘤。
图7.富于破骨细胞的骨肉瘤，其中有显著恶性表现的单核细胞及局灶骨样组织产生；免疫组化H3G34W阴性有属于骨肉瘤与恶性骨巨细胞瘤的鉴别。
图8.并非所有富于破骨细胞样巨细胞、CK阳性的软组织肿瘤都是黄色肉芽肿性上皮样肿瘤，本例皮下结节，发生于成人男性，既往有肺腺癌病史，免疫组化TTF1和Napsin阳性。
孤立性黄色肉芽肿几乎总是发生于皮肤，形态学为温和表现的组织细胞样细胞，细胞核褶皱状或有核沟，伴程度不等的胞质内脂质蓄积、慢性炎症细胞浸润，具体如嗜酸性粒细胞，有时伴Touton型巨细胞。该病变不表达CK，其中的细胞本身会共表达13a因子和组织细胞谱系标记物，如CD163、CD11c。
图9.与黄色肉芽肿性上皮样肿瘤不同，孤立性（幼年性）黄色肉芽肿多累及皮肤，常有大量嗜酸性粒细胞；免疫组化方面，该病变特征为共表达XIIIa因子和组织细胞标记（如CD163）。
滑膜腱鞘巨细胞瘤一般是CSF1重排的滑膜细胞肿瘤，形态学为小组织细胞、较大的嗜酸性滑膜细胞（胞质内常有环状的铁）、慢性炎症细胞、泡沫样巨噬细胞、破骨细胞样巨细胞。破骨细胞样巨细胞、小的组织细胞、泡沫样巨噬细胞的相对数量高度不一，很多滑膜腱鞘巨细胞瘤并无巨细胞。诊断该肿瘤的其他有用线索还包括“分带现象”，周边为泡沫样组织细胞积聚、有大量玻璃样变的胶原，有假腺泡状裂隙。滑膜细胞表达clusterin、CSF1mRNA，有时会表达desmin，CK为阴性。形态学上，滑膜细胞表现为相对大的组织细胞样细胞、伴嗜酸性胞质，有特征性的胞质内铁环。
图10.滑膜腱鞘巨细胞瘤，一般表现为特征性的结构，如玻璃样变的胶原、假腺泡状间隙（A）。（B）滑膜腱鞘巨细胞瘤中可见体积大、胞质嗜酸性的单核细胞，一般并无大量破骨细胞样巨细胞。（C）滑膜细胞中常见胞质内铁沉积。疑难病例中，免疫组化检测clusterin（D）和荧光原位杂交检测CSF1 mRNA（E）有助于确定为滑膜细胞。
往期回顾：
系列文献学习-软组织病理新病种-黄色肉芽肿性上皮样肿瘤和CK阳性富于巨细胞的肿瘤（一）
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