[导读] 编译整理：强子
鉴别诊断
由于GLI1改变的间叶性肿瘤临床、形态学、免疫组化特征不一，因此其诊断可能很有难度，且鉴别诊断范围宽泛。
实际工作中，肌上皮肿瘤可表现为显著类似GLI1改变间叶性肿瘤的特征，比如好发于头颈部，呈分叶状结构，巢状生长，圆形至上皮样细胞，胞质透明，局灶黏液样变，表达S100和/或SMA。不过，存在发育良好的血管网，肿瘤在内皮下增生，不表达其他肌上皮标记（如CK、SOX10、GFAP、calponin），都倾向于GLI1 改变的间叶性肿瘤。疑难病例可进行分子检测。需要注意的是，文献中有过一例具有TUBA1A::GLI1融合且免疫组化共表达CK、S100、SOX10、GAFP的报道，因此被解读为更可能是真正的肌上皮肿瘤。
GLI1改变的间叶性肿瘤与细胞性血管球瘤、肌周细胞瘤的鉴别可能非常困难，尤其是SMA阳性时。这种情况下可能需要分子检测才能区分：肌周细胞瘤、血管球瘤、血管平滑肌瘤的分子特征是PDGFB和NOTCH3的突变，因此可以和GLI1改变的间叶性肿瘤区分开来。
还要注意的是，以往用于描述GLI1改变间叶性肿瘤的相关名称、以及与肌周细胞瘤/血管周细胞瘤的关系。有些作者仍将其归为t（7;12）易位的血管周细胞瘤，但也有人认为这类肿瘤大部分并不是真正的血管周性质。实际上，目前的第五版头颈部肿瘤世界卫生组织分类中，并不建议用“血管周细胞瘤”，因为并无一致性标准。这也说明对于这类肿瘤的性质还需进一步研究，以明确其发生机制和准确分类。
GLI1改变间叶性肿瘤呈巢状生长、常表达CD56和NSE，可能会因此而考虑副节瘤或神经内分泌肿瘤。免疫组化Syn和CgA有助于鉴别，因为GLI1改变的间叶性肿瘤一般并不表达这两项标记。
GLI1改变的间叶性肿瘤还可能与最近描述的“假内分泌性肉瘤”有相似之处，具体如伴纤维分隔的分叶状结构、形态单一的卵圆形细胞呈巢状生长、偶见表达S100。一般来说，假内分泌性肉瘤大部分病例都有β-catenin的细胞核阳性，可做出鉴别。
对于细胞略呈圆形形态的病例来说，鉴别诊断还要注意包括Ewing肉瘤、其他圆细胞肉瘤、横纹肌肉瘤。一般可通过免疫组化或分子检测而做出鉴别。细胞膜弥漫、强阳性表达CD99，可见于大部分Ewing肉瘤；Ewing肉瘤一般也会表达NKX2.2（目前进行了这一检测的少数GLI1改变间叶性肿瘤中都是阴性）和PAX7。免疫组化后仍不能明确时，可通过分子证实有EWSR1或FUS重排而证实诊断。可通过免疫组化desmin、MyoD1、myogenin来排除横纹肌肉瘤。
表达S100的时候，要注意鉴别黑色素瘤、透明细胞肉瘤、上皮样施万细胞瘤；可加做SOX10、HMB-45、Melan A来排除，因为这些指标在GLI1改变的间叶性肿瘤一般是阴性的。需要注意的是，已有局灶表达Melan A的极为罕见病例报道。
骨外黏液样软骨肉瘤也可和GLI1重排肿瘤存在显著形态学重叠，但前者分子特征为NR4A3基因融合。腺泡状软组织肉瘤可类似GLI1重排肿瘤，比如呈巢状生长、薄壁血管网；但其瘤细胞较大、多边形更为显著，胞质致密、嗜酸性，常有显著核仁，且多为PAS阳性和TFE3阳性。还要注意的是，尽管GLI1改变的间叶性肿瘤形态学描述中，“上皮样”并不少见，但文献中已有无明确上皮样形态的病例报道，具体如中等至较大的多边形细胞、胞质中等至丰富。
发生于子宫的GLI1改变肿瘤可误判为低级别子宫内膜间质肉瘤；发生于卵巢者可误判为性索间质肿瘤等。一组免疫组化检测有注意排除这类肿瘤，如WT1、ER、PR、inhibin、SF1、calretinin。需要注意的是，部分GLI1改变的肿瘤中已有CD10和cyclin D1免疫组化阳性的报道，因此这些指标在GLI1改变肿瘤的鉴别中不是那么有用。
GLI1扩增肿瘤表达MDM2和STAT6也可能是诊断陷阱，比如可能会因此而分别考虑为去分化脂肪肉瘤、孤立性纤维性肿瘤。去分化脂肪肉瘤大部分发生于腹膜后，这在GLI1扩增肿瘤是相对少见的部位，且一般影像学和组织学可做出鉴别。孤立性纤维性肿瘤的鉴别则在于CD34弥漫、强阳性，该指标在GLI1改变的间叶性肿瘤一般为阴性。
越来越多的病种根据分子改变而定义和命名。不过，解读分子结果的时候，一定要注意：某些改变可能并不是哪个病种所特有。比如GLI1改变可见于不同分化谱系的肿瘤，具体如部分胶质瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、骨肉瘤、部分癌。因此一定要综合临床、形态学、免疫组化特点并结合分子特征来准确鉴别GLI1改变的间叶性肿瘤。
已有两种胃部肿瘤可见GLI1融合，分别为丛状纤维黏液瘤和胃母细胞瘤。丛状纤维黏液瘤是一种良性肿瘤，一般发生于胃窦或幽门区，形态学为多结节状及丛状结构，细胞为形态均一的梭形表现，免疫组化SMA阳性。分子特征方面，该肿瘤一般有MALAT1::GLI1融合或GLI1多体性。尽管该肿瘤形态学和免疫组化与GLI1改变的间叶性肿瘤存在重叠，但目前还是将其视为单独临床病理类型。另一方面，胃母细胞瘤是一种具有转移能力的双相型肿瘤，一般见于胃窦，且男性多见，分子特征为MALAT1::GLI1融合。该肿瘤的特点是形态均一梭形细胞及巢状上皮细胞的双相型增生。与GLI1改变的间叶性肿瘤不同，胃母细胞瘤的特征是表达CK、显示出其中的上皮成分。由于其独特临床病理特征，因此胃母细胞瘤也被视为和GLI1改变间叶性肿瘤不同的单独病种。
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往期回顾：
系列文献学习-软组织病理新病种-GLI1改变的间叶性肿瘤（一）
系列文献学习-软组织病理新病种-GLI1改变的间叶性肿瘤（二）
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