[导读] 编译整理：强子
胸膜间皮瘤之免疫组化与分子特征
免疫组化
间皮瘤是最常需要免疫组化检测的瘤种之一。随着这些年我们对免疫组化的了解，间皮瘤诊断中已有了越来越多的免疫组化指标。此外，文献中也有大量免疫组化用于间皮瘤诊断、以及免疫组化用于间皮瘤和腺癌鉴别的信息；同时也有大量具体某抗体用于间皮瘤和癌鉴别时的相关文献。
根据我们对间皮瘤的了解，已认识到有一组在间皮瘤中呈阳性表达的抗体，即CK5/6和calretinin。最近，也发现其他抗体在间皮瘤和包括腺癌在内其他肿瘤的鉴别中有帮助，如D2-40、GATA-3。简单来说，过去的几十年里，有助于间皮瘤和癌鉴别的抗体数量非常多。2000年的一篇综述中，作者列出了25种这些年里曾用于间皮瘤评估的抗体。有趣的是，作者还提到了相关抗体在间皮瘤和腺癌中着色的相对比例，也就是说没有哪一项单一指标是间皮瘤所特有。更重要的是，作者注意到对临床、影像学及病理特征进行综合判读，仍是间皮瘤诊断中最重要的部分。
尽管免疫组化检测在间皮瘤诊断中具有重要地位，但免疫组化的应用还是要建立在肿瘤形态学特征评估的基础之上。主要呈上皮样、或主要呈肉瘤样的肿瘤需要排除不同的其他病种，不过主要还是肺部来源或肺外来源的腺癌。就这方面来说，本文原作者根据自己的经验提出，间皮瘤中常用的阳性标记物为calretinin、CK5/6、D2-40；此外还会加做肺的标记TTF1，以及常规的癌的标记，如CEA、CD-15、B72.3，这些对于间皮瘤和其他癌的鉴别可能会有帮助。
再次强调，相关标记阳性需要综合解读。有研究观察到calretinin在约73%的腺癌中可出现阳性或模棱两可的着色。此外，CK5/6常用于鳞癌的评估，而D2-40同时也是脉管标记。此外，间皮素(mesothelin)可用于间皮瘤的诊断，且这一标记似乎与间皮瘤患者的血清指标关系更为密切，主要是上皮样间皮瘤。
图6.间皮瘤免疫组化。本例为上皮样间皮瘤，免疫组化表达calretinin(左上)、细胞核表达WT-1(右上)；CK5/6阳性(左下)，D2-40阳性(右下)。
需要注意的是，肉瘤样间皮瘤的免疫组化会有一定程度的变化。由于胸膜可以发生原发的间叶性肿瘤，如平滑肌瘤、滑膜肉瘤，因此免疫组化中也要考虑到相应可能。最近有研究认为GATA-3可用于间皮瘤的诊断。不过，有人在胸膜外肺切除标本的肉瘤样间皮瘤中通过一组免疫组化指标发现，GATA-3的阳性率为15%(10/64)，恶性细胞中的阳性率<25%。更重要的是，该研究发现calretinin、D2-40、CK5/6的阳性率分别为81%、51%、22%；而AE1/AE3的阳性率为100%。其他标记也有阳性，如WT-1阳性率75%，p40阳性率6%。因此，GATA-3的解读必须结合其他相关信息，因为该标记还可表达于胸部或胸外来源的其他肿瘤。
图7.(A)肉瘤样间皮瘤，免疫组化表达CK-pan(B)，BAP-1阳性(C)，D2-40阳性(D)。
分子检测
间皮瘤诊断中的分子检测仅限于FISH检测CDKN2A(p16)基因的缺失。不过，这一分析的解读在不同实验室之间有相当大的差异，这一点也非常关键。遗憾的是，目前还没有明确的判断阈值，因为相关检测结果会因为呈均一缺失的恶性肿瘤细胞所占比例不同而不同。比如有纳入53例肉瘤样间皮瘤的研究中发现，按照2.7%的阈值，则可以确定有77%的病例(41/53)呈均一缺失；但其他研究中用10%或20%的阈值来判断，则均一缺失的病例比例分别下降了15%、37%。因此对于FISH检测CDKN2A基因缺失来说，一定要关注所用的判断阈值是多少。需要注意的是：即使采用较低的阈值，也仍有未能检出均一缺失的病例，至少20%的病例无法通过FISH检测CDKN2A基因缺失而得出诊断。
此外，前述53例肉瘤样间皮瘤的研究中发现92%的病例存在BAP1的表达缺失。总之，根据上述结果，作者提出BAP1免疫组化结果、结合FISH检测CDKN2A基因，可以检出不超过75%的肉瘤样间皮瘤病例。
胸膜间皮瘤治疗及预后
胸膜间皮瘤的治疗措施包括手术、并联合辅助或新辅助治疗，可能无法很好适应手术的患者会单纯进行化疗。这些治疗方案要根据临床情况、并一定程度上根据病理情况进行选择，后者如肿瘤的组织学表现、淋巴结是否有转移等。不过，这些年来对于最佳治疗方案还是存在不同观点的。总之，从临床预后来说，体能状态好、上皮样亚型的间皮瘤而无淋巴结转移、病理分期早、手术并结合辅助或新辅助治疗的患者预后好。
——全文完——
往期回顾：
病理医师反间计之胸膜间皮瘤（一）
病理医师反间计之胸膜间皮瘤（二）
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