病理医师反间计之胸膜间皮瘤（二）

强子华夏病理 2024-05-14 5163 评论

[导读] 编译整理：强子

胸膜间皮瘤组织学特征之原位间皮瘤

关于原位间皮瘤，虽然是最近才受到广泛关注，其实文献中对此早有描述。传统观点认为，每个肿瘤在具体时间点来说都是有其相应的表现。不过，即使我们赞同这一观点，问题是如何将其区分出来、其临床意义如何、病理诊断的可重复性怎么样。

1998年，有综述提出了反应性间皮增生和包括原位间皮瘤在内的间皮瘤鉴别问题。作者注意到，确定间皮瘤诊断的最佳指标在于肿瘤的浸润性。更重要的是，无浸润的情况下，作者按照下述要求做出了原位间皮瘤的定义：良性表面上皮被细胞学和结构上都具有恶性特征的间皮细胞取代。作者还注意到，间皮增生和间皮瘤之间存在重叠，且没有特异性的标记可以区分增生性间皮和肿瘤性间皮。

根据上述情况，作者对原位间皮瘤提出了如下诊断标准：表面间皮结构异常；细胞学有非典型；无渗出性炎症的背景。更重要的是，作者反对原位间皮瘤是“不成熟”诊断的说法。此外，作者还强调，在下述情况下可以诊断原位间皮瘤：同一标本中存在浸润性间皮瘤；随访活检；尸检。

2018年，有研究报道了两例根据遗传学分析而判定为原位间皮瘤的病例。组织学上表现为轻度反应性表现的单层间皮细胞，免疫组化有BAP1的表达缺失，FISH检测有CDKN2A基因的缺失。因此作者得出结论，这样的情况可以诊断为原位间皮瘤。不过，该研究中的原位间皮瘤定义和前述定义明显不同。2020年该作者又报道了10例直接诊断为原位间皮瘤的病例，且提出了如下定义：免疫组化BAP1表达缺失的单层表面间皮细胞，影像学和/或胸膜直接检查未见肿瘤证据；至少1年内未发生浸润性间皮瘤。临床上，这类患者都是因反复胸腔积液而进行活检，不过其中1例原位间皮瘤是见于肺癌患者。有趣的是，8例做了CDKN2A基因检测的病例中，有1例是缺失的。12-92个月的随访时间内，7例发生了浸润性间皮瘤。

根据上文所述，我们可以了解最初的原位间皮瘤标准已经有了显著改变，不再是根据组织形态学特征、而是根据免疫组化BAP1的表达缺失做出。这一标准改变带来的最大问题，是作为病理医师的我们还能不能根据免疫组化结果、而不考虑病变形态学特征就做出恶性解读？BAP1是否成为了区分间皮细胞良恶性的标记？目前已明确，很多浸润性间皮瘤仍有BAP1的表达，且BAP1阳性不能改变浸润性间皮瘤的诊断。

病理医师反间计之胸膜间皮瘤（二）

图2.间皮瘤免疫组化。（A）形态学为上皮样间皮瘤，免疫组化BAP1仍有表达（B）。

胸膜间皮瘤组织学特征之浸润性间皮瘤

一般来说，间皮瘤分为三种主要类型：上皮样，肉瘤样，混合型。不过，间皮瘤的生长方式众多，一定要仔细的进行评估。表2列出了浸润性间皮瘤中常见的组织学生长方式。

表2. 胸膜浸润性间皮瘤常见组织学生长方式

病理医师反间计之胸膜间皮瘤（二）

间皮瘤最常见的类型是上皮样亚型，但日常工作中通过小活检标本诊断间皮瘤时可能无需精准的做出亚型区分。一项纳入56例胸膜外肺切除标本的研究中，发现活检解读和胸膜外肺切除标本解读的结果差异相当大，约45%的病例被重新归为双相型肿瘤、而不是单一组织学类型。因此该文作者对于活检解读用于治疗决策持谨慎态度。

上皮样间皮瘤

该肿瘤的特征是小至中等的细胞增生，胞质中等量，细胞核圆形至卵圆形，核仁不明显。核分裂活性低，细胞核非典型从轻度至中度均可出现。该亚型很少出现广泛坏死或出血。上皮样间皮细胞增生时，可以呈不同的生长方式，此时会造成不同的解读困难。

病理医师反间计之胸膜间皮瘤（二）

图3.（A）上皮样间皮瘤，累及相邻的胸膜；（B）上皮样间皮瘤中典型的管状结构；（C）上皮样间皮瘤中的微乳头状生长方式；（D）上皮样间皮瘤中的缎带样及假腺样。

肉瘤样间皮瘤

根据定义，肉瘤样间皮瘤的特征是存在细胞核拉长、核仁不明显的梭形细胞增生。最近，有研究报道了64例胸膜外肺切除标本的肉瘤样间皮瘤，发现约40%的病例存在少许（小于肿瘤总体的10%）上皮样成分。作者也注意到，细胞核非典型从中等程度到重度不等，核分裂虽然存在，但并无显著增加。这64个病例中，23例可见促纤维组织增生表现的区域；其他特征还有坏死及玻璃样变。

病理医师反间计之胸膜间皮瘤（二）