[导读] 编译整理：张仁亚，王强
TSC中的非肾脏肿瘤病理特征
1.室管膜下巨细胞星形细胞瘤
TSC中的室管膜下巨细胞星形细胞瘤（subependymal giant cell astrocytomas，SEGA）仅见于少数患者，但该肿瘤却是TSC中最常见的中枢神经系统肿瘤，且被视为TSC临床诊断的主要标准之一。
SEGA发生于20岁之前，且一般是常规影像学筛查检出，但也可能是TSC的首发表现，伴颅内压升高症状或癫痫活动加剧。病变境界清楚，多结节状，一般发生于侧脑室内或紧邻侧脑室。病变小于5mm则称为室管膜下结节，部分病例中可能是SEGA的前驱病变。存在两个或更多的室管膜下结节也是TSC诊断的主要标准，且要更加频繁的进行影像学检测来评估病变进展。
组织学上，室管膜下结节和SEGA都是神经胶质细胞和神经元细胞构成，可通过免疫组化证实，也有人提出将这两种情况统称为室管膜下巨细胞肿瘤。病变中神经胶质细胞为主，且有不同表现，最常见为肥大星形细胞样、上皮样至多边形细胞，胞质丰富、嗜酸性、毛玻璃样，细胞核偏位，有显著核仁。还有些病例中，神经胶质细胞为神经节样表现，胞质丰富、粉染、颗粒状，细胞核圆形、空泡状，偶见核内假包涵体；或呈梭形表现，伴长的胞质凸起、积聚成束。背景中血管为扩张、玻璃样变表现，偶见钙化。散在大而多形的神经节样细胞，常见炎症细胞浸润，具体为淋巴细胞及肥大细胞。
图1.室管膜下巨细胞星形细胞瘤，形态学主要为束状的梭形细胞、以及片状的上皮样神经胶质细胞构成，部分呈神经节样。
SEGA为良性肿瘤，WHO分级1级；且与其他神经胶质性肿瘤不同的是，SEGA的良性性质不会因查见核分裂、微血管增生、坏死而改变。免疫组化方面，该肿瘤阳性表达TTF-1，这是一个有助于诊断的标记。SEGA的临床处理为手术切除，最近已有mTOR抑制剂的应用。
图2.室管膜下巨细胞星形细胞瘤，免疫组化TTF-1阳性。
2.血管纤维瘤
TSC的皮肤表现包括面部血管纤维瘤及甲周和甲下的纤维瘤。这类病变为境界清楚、肤色的斑块，一般见于男性。面部有三处或更多的血管纤维瘤、甲周有两处或更多的纤维瘤，是TSC临床诊断的主要标准。
组织学上，该类病变为真皮间质细胞增生、伴弹力血管数量增加，被覆鳞状上皮为正常或萎缩表现。间质细胞的形态不一，可为多核及胖梭形、星型表现。也有罕见变异的描述，如颗粒状、透明细胞、富于细胞、色素性、多形性、炎症性、上皮样纤维性等。发生于日光照射处的病变会明显缺乏日光性弹力纤维变性。个别情况下，可见血管周围淋巴细胞浸润。TSC相关的纤维瘤为良性，但从美容的角度来说，可通过激光进行治疗或mTOR抑制剂治疗。
图3.面部血管纤维瘤，形态学为真皮纤维化、伴胖梭形间质细胞及扩张血管。
3.心脏横纹肌瘤
心脏横纹肌瘤为最常见的儿童心脏肿瘤，且大部分病例都是TSC患者，尤其存在多发肿瘤时。大体上，该肿瘤境界清楚，为白色至黄色的肌壁间肿物，一般见于心室。大体上的白色至黄色，是因为镜下为增大的心肌细胞伴大量透明、富于糖原的胞质。其中特征性的“蜘蛛细胞”是指从居中的细胞核、发出肌浆条索、通过富于糖原的胞质而连接细胞膜，类似蜘蛛网的表现。该肿瘤可自发退缩，也可手术切除或mTOR抑制剂治疗。
4.淋巴管平滑肌瘤病
淋巴管平滑肌瘤病是TSC临床诊断的主要标准之一，可见于约1/3的TSC患者。就TSC患者来说，淋巴管平滑肌瘤病在女性更为多见，且要比男性更为严重。大体上，该肿瘤为遍布双侧肺部的薄壁囊腔，病变进展时可相互融合。
组织学上，淋巴管平滑肌瘤病的特征是两种类型的细胞：（1）胖梭形平滑肌样细胞，胞质丰富、颗粒状；（2）立方状细胞，胞质透明，类似血管周上皮样细胞。病变中的细胞轻度增厚、在囊壁形成单独的小结节。这些结节也可毗邻或侵犯肺的血管及淋巴管，分别导致咯血及乳糜胸。如果侵入血管，则组织学也可能会看到肺泡腔内的出血及吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。需要注意的是，TSC所致的淋巴管平滑肌瘤病中可出现小灶的（<1cm）II型肺泡上皮细胞增生，称之为多灶性微结节性肺泡细胞增生，且形态学可类似非典型腺瘤样增生或原位腺癌。不过，其细胞核形态温和，并无核分裂，这些有助于淋巴管平滑肌瘤病和恶性前驱病变的鉴别。
淋巴管平滑肌瘤病属于血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell neoplasms，PEComas），且免疫组化可证实同时有肌源性和黑素细胞性分化。肺功能检测用于追踪病变进展，最终可能需要肺移植。mTOR抑制剂、尤其西罗莫司（sirolimus）可延缓进展。
图4.淋巴管平滑肌瘤病：（A）形态学表现为肺内的厚壁囊肿，衬覆胖梭形的平滑肌样细胞和立方状细胞；免疫组化Melan-A（B）、SMA（C）和PR（D）阳性。
——未完待续——
往期回顾：
从肾细胞癌入手学习遗传学综合征-结节性硬化症（一）
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