[导读] 编译整理：张仁亚，王强
SDH缺陷型肾细胞癌诊断中的其他注意事项
SDHB免疫组化的准确解读
SDHB免疫组化已成为检测SDH缺陷、线粒体复合体II功能缺陷所致肿瘤的明确措施。免疫组化检测SDHB和SDHA，是临床实践中进行综合征相关遗传学检测的分流措施。对于SDH缺陷型肿瘤来说，肿瘤细胞可见SDHB免疫组化表达缺失、且与哪一个SDH基因受累无关，与具体改变的类型（错义突变、无义突变、剪切突变、移码突变、启动子超甲基化）无关。SDHB、SDHC、SDHD突变的肿瘤会有SDHB的着色缺失，但SDHA仍有表达；SDHA突变的肿瘤则SDHB和SDHA都表达缺失。SDHC和SDHD的免疫组化目前还不能用于证实其缺失。SDHB免疫组化还可作为副节瘤/嗜铬细胞瘤中预后不良的预测因素。
鉴于前述诊断和预后意义，因此准确解读SDHB和SDHA免疫组化结果具有重要意义。由于SDHB和SDHA亚基位于线粒体膜的内侧，因此SDH完好的肿瘤中，阳性着色应为典型的线粒体模式，及粗糙颗粒状胞质着色，且与内对照（非肿瘤组织，如正常肾小管、炎症细胞、间质细胞、内皮细胞）的着色强度和着色模式相同。要正确解读该免疫组化结果，切片中必须存在内对照组织。SDHA及SDHB免疫组化阴性或缺失，是指内对照组织为粗糙颗粒状强阳性的情况下、肿瘤细胞着色完全缺失。不过，某些肿瘤中SDHB免疫组化会呈居中的着色模式：胞质弥漫略着色（blush），强度可强可弱，但并非粗糙颗粒状。
图4.一例SDH缺陷型副节瘤的免疫组化SDHB，为微弱的（blush）胞质着色，相比内皮细胞的粗糙、颗粒状强阳性着色，肿瘤细胞判定为阴性。
SDHB免疫组化检测中可能存在肿瘤内着色异质性，不同区域可能存在从阴性、到程度不等的弱至中等程度弥漫胞质着色。这种情况似乎主要见于SDHC、SDHD、SDHA缺陷型肿瘤，罕见于SDHB缺陷型肿瘤。这样的着色模式仍要视为阴性，具体反应了线粒体复合体的分布，这在已证实有SDHD或SDHB突变的副节瘤/嗜铬细胞瘤中已有报道，且被视为阴性或赘述缺失的范畴内，更常见于SDHD突变的情况下。重要的是，这种着色模式必须慎重解读。比如，这种情况在VHL相关的副节瘤/嗜铬细胞瘤中已有描述，其中SDHB表达是显著降低的，但仍存在独特的胞质颗粒状着色，这是准确解读的线索。
另一个解读陷阱在于SDHB在胞质透明的肿瘤细胞着色是降低的，此时可能会被解读为阴性。建议免疫组化要评估胞质嗜酸性的区域、而不是胞质透明的细胞。如果必要，可同时加做另一种线粒体标记，如琥珀酸脱氢酶（FH）。如果两个标记都阴性，此时的SDHB阴性不太可能代表真正的SDH缺陷。
免疫组化检测方法和标本处理（如固定时间、固定液的浓度）也可影响免疫组化的着色质量。比如，抗体稀释可导致VHL相关肿瘤出现假阴性结果、导致SDH突变肿瘤出现假阳性结果。这些都突出了标本处理、SDHB/SDHA免疫组化、病理医师评估标准化的重要意义。专业的病理医师在SDHA和SDHB的免疫组化结果评估方面，可以分别达到99.15%、89.74%的一致性。
同一切片中存在阳性内对照的情况下，SDHB/SDHA免疫组化着色可能存在异质性，即部分细胞为颗粒状胞质着色、其他细胞为胞质微弱着色或完全阴性，这也可能是SDH突变肿瘤中免疫组化结果不一致的原因，具体涉及SDHA和SDHAF2突变的肿瘤以及具有SDHD种系突变的垂体腺瘤。这样的病例建议进行遗传学检测。还有一种异质性是透明细胞肾细胞癌：低级别区域仍有着色，高级别区域则完全缺失，这可能反应了肿瘤进展中的其他分子改变。分子检测证实，其他SDH基因中都无种系突变的肿瘤中，存在SDHAF2和SDHD的大范围基因内缺失。
总之，临床强烈提示综合征病变、但SDHB免疫组化结果不确定（比如着色为异质性或不明确）的情况下，应进行遗传学咨询及分子检测，并长期随诊。
遗传学结果的准确解读
一般来说，免疫组化SDHB阴性提示SDH缺陷且SDH基因存在种系突变。不过，SDH基因未检出突变，也并不一定排除SDH缺陷综合征，因为基因检测是有局限性的。假阴性结果的原因，可能是目前的方法学无法检出有待阐明的遗传学改变或突变。文献中这方面差异主要体现在基因检测未完全包括SDHA、SDHAF2，或者有SDH基因的大片段突变，或者SDHC的启动子超甲基化。建议对于SDHB免疫组化阴性、且SDH种系突变检测阴性的肿瘤进行SDHC启动子甲基化检测、和/或靶向二代测序进行VHL/NF1检测。鉴于遗传学检测存在陷阱，因此如果患者有家族史、或临床表现提示综合征相关，则不要因为基因检测的阴性而放弃长期随诊。
SDHA的种系性致病突变常见于一般人群，对于非特异性个体来说可高达0.3%。不过，其终生外显率非常低，估计为1.7%。因此，如果临床没有SDH缺陷型肿瘤而检出了SDHA突变，则应解读为临床意义不大的偶发事件。要将SDAH种系突变患者的肾细胞癌归为SDHA缺陷型肾细胞癌，必须做免疫组化SDHA和SDHB检测证实：只有这两项免疫组化都是阴性，才能证实是有临床意义的SDHA双等位基因突变或失活。
——未完待续——
往期回顾：
从肾细胞癌入手学习遗传学综合征-遗传性SDH缺陷型肾细胞癌（一）
从肾细胞癌入手学习遗传学综合征-遗传性SDH缺陷型肾细胞癌（二）
在线投稿
共0条评论