良性肺间质性肿瘤

肺错构瘤

肺错构瘤是最常见的肺部良性肿瘤，一般根据其两种或多种间质成分、陷入的支气管上皮就很容易识别出来。该组肿瘤最常见于肺部外周，但也可位于支气管内；临床最常见于成人，男性为主。该肿瘤一般表现为偶见的界清、单发结节，发生于支气管的病变则可能表现为咳嗽及梗阻症状。

肺错构瘤大部分＜4cm，但少见情况下也可较大，达9-10cm，甚至有超过25cm的罕见个案报道。也可有多发错构瘤，但并不常见，且此时应注意发生于Carney三联综合征情况下的多发性软骨瘤。错构瘤偶见出现不同寻常表现，如明显的较大纵隔肿物、影像学上与肺实质有轻度延续或无明确延续；也可表现为紧邻肺腺癌的情况。这种少见情况下的诊断可能更为困难，尤其小活检标本中。

错构瘤的组织学诊断一般较为简单。间质成分最具特征性的是透明软骨，一般伴有成熟脂肪组织和形态温和的黏液样梭形细胞间质。少见情况下，也可见间质成分，如平滑肌、骨。如果无透明软骨，则诊断可能较为困难，这种情况在活检中较为常见，但也可发生于切除标本；此时常见黏液样间质和脂肪组织，可能对于错构瘤的诊断也极有帮助。错构瘤偶见表现为其他少见形态，如显著富于脂肪组织（脂肪瘤样）、显著纤维成分、显著平滑肌成分。实际上，富于软骨的错构瘤有时和肺软骨瘤难以区分。不过，查见任何其他间质成分、或典型的内陷支气管上皮，则倾向于错构瘤；而软骨瘤一般仅为透明软骨构成，且有纤维性假包膜、而不是内陷的支气管上皮。如果需要鉴别软骨瘤、尤其在多发病变的情况下，可以免疫组化检测SDHB，因为Carney相关软骨瘤中为表达异常缺失。

图8.肺部错构瘤中，透明软骨中易见混杂的内陷支气管上皮（A）和脂肪组织（B），且局灶伴有平滑肌及慢性炎症（C）；（D）形态温和的黏液样梭形细胞也是错构瘤的常见成分（左上）。

根据肿瘤的具体表现，可能还要考虑转移性肉瘤，如转移性软骨肉瘤或转移性黏液肉瘤。不过，错构瘤的非典型程度一般要比肉瘤更轻。临床病史也有重要帮助，因为肺部原发的软骨肉瘤极为罕见，转移性软骨肉瘤一般仅见于有中级别至高级别软骨肉瘤病史的患者。与此类似，转移性黏液肉瘤一般表现为肺部多发结节，且有其他部位原发肉瘤的病史。

遗传学上，肺部错构瘤常见HMGA2::LPP融合。HMGA2蛋白的功能是改变染色质结构，因此是转录调节因子。有趣的是，HMGA2重排也常见于其他良性间质性肿瘤、伴间质成分的肿瘤，如脂肪瘤、多形性腺瘤、子宫平滑肌瘤、乳腺纤维腺瘤。

肺软骨瘤

肺软骨瘤极为罕见，但外科病理医师一定要熟悉其诊断特征，因为可能会与Carney三联综合征有关，即肺软骨瘤、胃肠道间质瘤、副节瘤。这一综合征中的肺软骨瘤为良性，而其他两种肿瘤偶尔可能会更具侵袭，因此准确诊断出来有助于找出可能为综合征的患者并由此获益。Carney综合征的情况下，肺软骨瘤一般为多发；散发的情况较为罕见，且为单发。Carney综合征相关的软骨瘤女性多见，且多见于年龄较轻的情况下（<30岁）；散发病例多发生于年龄较大男性。

肺软骨瘤表现为界清、分叶状肿物，且可有部分钙化。大部分小于3cm，但也有高达7.5cm的报道。组织学上，软骨瘤的特征为纯粹成熟透明软骨构成，周边有纤维性假包膜。一般有黏液样改变及骨化生、伴钙化。软骨细胞无非典型，病变一般细胞丰富程度中等。

图9.与肺部错构瘤不同，软骨瘤低倍镜下境界清楚，边缘为纤维性假包膜，并无上皮的内陷（左），形态学方面仅为温和的软骨细胞和透明基质，并无其他间质成分（右）。

切除标本中，如果熟悉软骨瘤的组织学特征则一般很容易识别出来。不过，小活检标本中仅有透明软骨的时候，可能很难和错构瘤进行鉴别。如果可疑，可以考虑做免疫组化SDHB，如前所述，Carney综合征相关的软骨瘤中一般是表达缺失的。另外可以做描述性诊断，即成熟性透明软骨性肿瘤，并备注鉴别软骨瘤与错构瘤。也可能要考虑转移性软骨肉瘤，但后者一般会有更为显著的细胞学非典型。

血管周上皮样细胞肿瘤

早已明确血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cells，PEComas）可以发生于肺。这一肿瘤因为胞质透明，因此最初是称为“透明细胞糖瘤”的；最新版胸部肿瘤世界卫生组织分类将其归为PEComa，这体现的是我们对PEComa样肿瘤家族可累及多个器官系统的深入了解，具体如软组织和内脏器官的PEComa、肾脏的血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管肌瘤病。这些病变都来源于血管周上皮样细胞，这是一种与血管壁相关的独特间质细胞，具有独特的平滑肌及黑素细胞杂合表型，即表达SMA、desmin、HMB45和Melan A。尽管大部分PEComa都是散发性，但也有部分会发生于结节性硬化背景下。

尽管早已明确肺部可以发生PEComa，但还是较为罕见，且一般是偶见、孤立性、界清的外周型肺结节。少见情况下，临床可出现如咳嗽、呼吸困难、胸痛。该肿瘤平均3-4cm，但也有高达15cm的个案报道。这与肺淋巴管肌瘤病不同：该病也是血管周上皮样细胞的异常增生，但一般表现为多灶、双侧囊性病变。肺部PEComa男性多见，而肺淋巴管肌瘤病几乎仅见于女性，且大部分为育龄期。肺部PEComa的年龄分布宽泛，峰值为中年。

肺部PEComa的形态学与软组织及其他内脏器官者相同。具体为片状及巢状的多边形细胞，胞质丰富、透明至颗粒状、弱嗜酸性，细胞分界清晰，细胞核圆形。细胞核常为深染表现，且大小有一定变异，但总体非典型程度轻微，无显著多形性。部分细胞会有显著的小核仁。该肿瘤有纤细分支血管网，瘤细胞可表现为从血管壁放射性分布。一般无核分裂，但也可罕见核分裂。一般没有坏死。

图10.肺部血管周上皮样细胞肿瘤，瘤细胞胞质丰富、透明，细胞分界清晰，结构呈巢状（A），可见纤细分枝状血管（B），罕见核分裂（C，箭头所示），一般核分裂指数极低；瘤细胞表达HMB45（D）。

肺部PEComa绝大部分都是良性的，但也有恶性病例报道，具体表现为核分裂活性增强、显著多形性、有坏死。有恶性组织学特征、和/或多发肺部结节的情况下，要考虑排除转移，因为肺部是恶性PEComa的好发转移部位。

少见形态的PEComa可能需要考虑到其他鉴别诊断，应加做免疫组化支持相关诊断。PEComa的诊断中，HMB45一般属于“必做”项目，因为其敏感性优于其他黑素细胞标记。不过，HMB45的表达可能为局灶性，因此要仔细判读染色结果。形态学上还要考虑其他转移性或原发性肿瘤，尤其转移性透明细胞肾细胞癌、伴透明细胞改变的类癌。免疫组化CK、PAX8、神经内分泌标记（如CgA、Syn、INSM1）等可以很容易的排除。

遗传学方面，约80%的PEComa具有TSC2基因的突变，这会导致mTOR信号通路异常从而导致疾病发生。无TSC2突变的肿瘤，有些会有涉及TFE3的易位，提示这种肿瘤的发生涉及其他信号通路改变。

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往期回顾：

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