谈癌色变的年代不要忘记肺部良性肿瘤（二）

C82325432 华夏病理 2023-12-27 5021 评论

[导读] 编译整理：张仁亚，王强

肺腺瘤

硬化性肺泡细胞瘤

该肿瘤最初被称为肺的硬化性血管瘤，最近几十年对其有了更多了解。尽管该肿瘤有显著的扩张管腔结构而有了此前的错误命名，但免疫组化及电镜数据表明它们并非真正的血管肿瘤。相反，瘤细胞表达TTF1，因此是来源于肺泡细胞；后续也因此而改名为“硬化性肺泡细胞瘤”，当前的世界卫生组织胸部肿瘤分类中也采用了这一名称。

硬化性肺泡细胞瘤一般为肺外周的界清、孤立性结节，少见情况下出现于支气管。一般不超过3cm。该肿瘤一般为偶见，且几乎可见于除婴儿和极年轻的儿童之外的任何年龄。该肿瘤女性多见，一般为良性，但也有多发、复发、转移的罕见病例报道。

硬化性肺泡细胞瘤结构上具有显著异质性，可表现为扩张血管结构、乳头状、腺泡样结构、实性生长、显著间质硬化。准确判定该肿瘤的关键，在于识别出特征性的两种细胞类型。乳头及腺泡结构衬覆的上皮细胞，其形态和免疫表型非常类似2型肺泡上皮，即CK、EMA、TTF-1和napsin A阳性。这类上皮成分也曾报道有p40阳性的基底细胞层，可能会导致诊断困惑。虽然2型肺泡上皮样细胞一般形态非常温和，但也可有局灶中等程度非典型。更有特征性的瘤细胞是间质内形态温和的圆细胞，一般伴有胶原性硬化。这类细胞的细胞核圆形至卵圆形，染色质细腻至空泡状，胞质稀少。有趣的是，间质圆细胞表达EMA和TTF-1，支持是来源于肺泡细胞；但与表面细胞不同的是，间质圆细胞一般并不表达CK和napsin A。

谈癌色变的年代不要忘记肺部良性肿瘤（二）

图3.硬化性肺泡细胞瘤。低倍镜下，该肿瘤可有多种结构，如显著血湖（A）、乳头状、腺泡状及实性区域（B）。仔细观察，可见两种细胞成分，一种衬覆于腺泡及乳头结构，类似2型肺泡细胞；另一种为间质中形态温和的圆形细胞，背景为硬化性表现，这两种细胞都表达TTF-1（C）。（D）血湖中可有含铁血黄素沉积。

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图4.硬化性肺泡细胞瘤中，（左）衬覆细胞可有局灶非典型，具体如细胞核增大、深染；但圆细胞一般形态均一（右）。

硬化性肺泡细胞瘤的异质性形态，可能会与其他几种肿瘤混淆，尤其小活检标本或冰冻切片中。乳头状及腺泡状结构可能会与肺腺癌混淆，且其免疫表型相似，因此识别出间质圆细胞、且无显著细胞学非典型是准确鉴别的关键。根据表面上皮成分，可能会考虑到腺癌，但间质中存在大量TTF-1阳性细胞，则要考虑到硬化性肺泡细胞瘤。间质圆细胞还可能与类癌或上皮样血管内皮瘤混淆，但免疫组化可很容易的鉴别出来。如果肿瘤血管结构丰富，则可能会误判为真正的血管肿瘤，后者在肺实质并不多见。因此，如果肺部病变考虑血管肿瘤的可能，则要考虑鉴别硬化性肺泡细胞瘤。

过去几年，已经明确了硬化性肺泡细胞瘤的遗传学特点。该组肿瘤常见AKT1基因的异常，具体包括内部短串联重复、热点区点突变（尤其E17K）、插入缺失（indels）。总体来说，80-90%的硬化性肺泡细胞瘤具有AKT1突变。无AKT1突变的硬化性肺泡细胞瘤具有相同通路（即mTOR通路）的其他基因突变，具体如PIK3R1、PTEN。

有趣的是，也有具有BRAF V600E突变的罕见硬化性肺泡细胞瘤报道；如前所述，该突变可见于前述BA/CMPT，且也有具有AKT1突变的BA/CMPT罕见病例报道。这表明，这两种肿瘤之间至少有一定程度的遗传学特征重叠。

肺泡腺瘤

肺泡腺瘤极为少见，形态学特殊且不同寻常。与其他的肺腺瘤相似，一般表现为成年患者、偶见、界清的外周型肺肿物。大部分肿瘤<3cm，但也可生长至较大，个别病例达10cm，但临床生物学行为良性。

肺泡腺瘤为形态温和的梭形间质细胞、伴扩张的腺泡样腔隙构成，前者导致间质轻度扩张，后者衬覆的细胞形态学及免疫组化均对应2型肺泡上皮。该肿瘤境界极为清楚，一般与相邻肺组织的分界轮廓呈圆形。扩张的气道有时呈囊性，且常有颗粒状嗜酸性碎屑。间质细胞可表达SMA和CD34，罕见情况下还有表达S100的报道；囊性腺泡腔衬覆的细胞则表达CK、EMA和TTF-1。

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