[导读] 编译整理：张仁亚，王强
实际病理诊断工作中，对于肿瘤性病变的诊断思路应该是：是否为肿瘤？良性肿瘤还是恶性肿瘤？原发肿瘤还是转移肿瘤？对于肺部肿瘤来说，最常见为原发的肺癌和转移性肿瘤，但不能因此而忽略较为少见的肺部良性肿瘤。
美国梅奥医学中心病理专家Boland曾在《Histopathology》杂志发表综述，详尽介绍了肺部某些最常见良性肿瘤的临床病理要点，具体如相关分类、鉴别诊断、遗传学特征的认识等。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床，我们将该文要点编译介绍如下。
肺腺瘤
支气管腺瘤/纤毛黏液结节状乳头状肿瘤
纤毛黏液结节状乳头状肿瘤（ciliated muconodular papillary tumours,CMPTs）是一种最初报道于东亚患者的罕见外周型肺部肿瘤，其临床经过为良性。该肿瘤组织学特点为黏液细胞、纤毛细胞及基底细胞混杂，常有真正乳头的线状纤维血管轴心。少见的情况下可有鳞状化生，注意不要与发生自CMPT的鳞状细胞癌混淆。该肿瘤程度不等的表达TTF-1，但所有病例都可见表达p40和p63的连续的基底细胞层。CMPT一般较小，5-15mm，且中央常有未配对的动脉，肿瘤周围有无细胞的黏液及慢性炎症。
后续研究表明，CMPT并非仅限于亚洲人群，也已发现该肿瘤具有显著形态学变异，且并非所有病例都有上述所有典型的组织学特征。有些病例呈平坦表现而无乳头状生长，有些病例可能仅有部分细胞成分而非所有上皮成分（如黏液细胞、纤毛细胞）。有人提出，典型的CMPT代表的是近端型支气管形态，而非经典的病变则形态学更加类似远端呼吸性细支气管；所有形态学亚型都存在p40、p63、CK5/6阳性的连续基底层。因此，对这类肿瘤提出了更具包容性的名词“支气管腺瘤”。2021年版的胸部肿瘤世界卫生组织分类中将这些名词归为一个单独的诊断类型：支气管腺瘤（bronchiolar adenoma,BA）/纤毛黏液结节状乳头状肿瘤（BA/CMPT）。
图1.支气管腺瘤/纤毛黏液结节状乳头状肿瘤，近端型，呈乳头状结构（A），可见黏液细胞和纤毛细胞混杂（B），相邻肺泡内有大量黏液及慢性炎症（C），免疫组化p40证实有阳性的连续基底细胞层（D）。
图2. 支气管腺瘤/纤毛黏液结节状乳头状肿瘤，远端型，形态学为部分纤毛柱状细胞在支气管周围的平坦型结节状增生（左），免疫组化p63证实有阳性的连续基底层，局灶呈多层，符合基底细胞增生（右）。
按照严格的定义来说，经典型BA/CMPT临床经过为良性。不过，目前文献中有恶性转化的个案报道。目前还不清楚这些病例是BA/CMPT和腺癌的碰撞、还是BA/CMPT的真正恶性进展、又或者是形态学类似CMPT的腺癌。不过，不管如何，BA/CMPT的诊断中还是要注意采取严格的诊断标准，如明确所有病变中都存在明确的基底细胞层，无显著细胞核非典型，这样可以避免将腺癌误判为BA/CMPT。
黏液腺癌和非黏液腺癌偶尔会进入固有气道或支气管周围化生的区域，从而在肿瘤的部分区域形成有基底层的表现。相反，对于外科病理医师来说，还要注意了解BA/CMPT这一病种的存在及典型形态学表现，因为某些形态学特征很容易被误判为腺癌，尤其小活检标本或冰冻切片中，具体如乳头状生长、黏液细胞、细胞外黏液湖等。冰冻切片中可能会误判为恶性的一种尤其困难的情况，是BA/CMPT中的基底细胞增生，此时基底细胞可为多层、但并无非典型。识别出混杂的纤毛细胞、细胞核无非典型、且免疫组化p40证实阳性的连续基底细胞层，有助于和腺癌的鉴别。
乳头状瘤也可能需要和近端型BA/CMPT鉴别，虽然这一鉴别可能不是那么重要：乳头状瘤一般位于中央支气管内，而BA/CMPT位于外周。较小的病灶中，远端型BA/CMPT可能很难和旺炽性支气管周围化生区分。不过，支气管周围化生一般更为弥漫、累及多个小气道，是对小气道炎症或损伤的反应，且不会出现影像学上可检出的结节。支气管周围化生相比BA/CMPT来说，一般境界并不清楚、少见结节状。总之，小标本及标本有限的情况下做出BA/CMPT的诊断要慎重，如果不能明确，则可以描述性诊断并备注需要鉴别的内容。
BA/CMPT的遗传学研究表明，其致癌驱动突变是混杂的，具体涉及BRAF、EGFR、KRAS、HRAS、ALK及AKT1突变。最为常见的似乎是BRAF突变，一般为BRAF V600E。有趣的是，BA/CMPT中可出现肺腺癌中的突变（如KRAS、EGFR、BRAF、ALK）、可出现其他肺腺瘤中的突变（如硬化性肺泡细胞瘤中的AKT1突变）。这些常见致癌驱动突变的发现，表明BA/CMPT是真正的肿瘤，至少理论上存在恶性转化的风险；但目前的文献支持绝大部分为良性生物学行为，且世界卫生组织分类将其归为良性肿瘤。
最近还有形态学与硬化性肺泡细胞瘤相似的BA/CMPT罕见病例报道，尤其是出现类似硬化性肺泡细胞瘤中的间质圆细胞。有趣的是，还有一例杂合形态的病例证实免疫组化仅在BA/CMPT区域有BRAF V600E的染色，而间质硬化性肺泡细胞瘤样细胞为阴性。尚需更多研究来证实这类这些肿瘤是否为独特类型。
——未完待续——
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参考文献
[1]Boland JM. What's new in benign lung tumours?. Histopathology. 2023;10.1111/his.15037. doi:10.1111/his.15037
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