读文献，学病理-乳腺粗针穿刺活检陷阱（五）

强子华夏病理 2023-12-22 5237 评论

[导读] 编译整理：强子

浸润性乳腺癌

（三）高级别三阴型肿瘤

高级别三阴型肿瘤是一种高危情况，尤其是CNB中诊断出这一病种时具有重要的治疗意义，这种情况下患者可能需要进行术前（新辅助）化疗。虽然本文前述病变误诊误判也会对临床处理有影响，但高级别三阴型乳腺癌的误判影响最大。因此，病理医师签署乳腺癌预测性标记物病理报告之前一定要复阅HE切片，确保形态学特征符合高级别三阴型乳腺癌的诊断。

经典的三阴型乳腺癌中，肿瘤细胞呈片状，细胞核大而多形，大量核分裂，且常见大片坏死和显著的淋巴细胞浸润。很多病例中可能并没有、或仅伴少许DCIS。鉴于其形态学为高级别、免疫组化为三阴表型，因此可能需要鉴别几种病变，如：上皮样血管肉瘤，高级别B细胞淋巴瘤，其他部位转移来的肿瘤（如转移性黑色素瘤）。

首先、也是最重要的，要了解患者的乳腺癌病史或其他癌的病史，这在三阴型乳腺癌鉴别诊断中尤为关键。如果此前有乳腺癌手术和放疗的病史，要考虑到血管肉瘤的可能。如果有形态学为高级别上皮样的其他癌的病史，则应进行乳腺CNB检查评估，且必要时考虑与原发肿瘤进行形态学比较。

除病史外，也有些形态学线索提示我们考虑三阴型乳腺癌之外的病种。任何不同寻常的形态学表现、或显著不同于典型三阴型乳腺癌的特征，都是加做免疫组化的理由，具体如：存在大量红细胞或隐约的管腔结构，有色素，有浆细胞样细胞，细胞核伴显著嗜酸性的核仁。存在高级别DCIS支持三阴型乳腺癌的诊断，但不存在这一表现并不能排除三阴型乳腺癌。

并不建议常规应用“乳腺标记”，如GCDFP-15、mammaglobin、GATA3，因为发生于乳腺的癌绝大部分都可以很容易的判定为乳腺原发癌且在激素受体检测和HER2检测中还可得到证实。不过，三阴型乳腺癌值得特殊关注并加做免疫组化：首先证实为癌（CK阳性），其次证实为乳腺来源。SOX10和TRPS1在某些情况下会更有意义，因为它们在三阴型乳腺癌中的敏感性和特异性更高。不过，需要指出的是，SOX10并不能排除转移性黑色素瘤，应联合CK一起应用。

上皮样血管肉瘤

乳腺血管肉瘤并不常见，原发血管肉瘤更是少见。放疗所致的（继发性）血管肉瘤更为常见；该肿瘤一般位于乳腺的皮肤和皮下组织，而不是乳腺实质内。乳腺原发血管肉瘤则一般位于乳腺实质内。

高级别上皮样血管肉瘤在CNB标本中会类似乳腺原发的癌。除了乳腺放疗病史外，继发性血管肉瘤一般会伴有乳腺皮肤的相关表现，如紫色斑块或丘疹、类似擦伤的皮肤改变，如果病理申请单中注明了这些表现，可能会是准确诊断的重要线索。了解肿瘤的位置比较表浅、而不是在乳腺深部，也是一个有用的诊断线索。

血管肉瘤镜下检查，可见实性片状肿瘤细胞内具有出血区和模糊的管腔形成灶；个别情况下，血管肉瘤的细胞核非常冠以，对于非特殊类型浸润性导管癌来说几乎是“极度非典型”。综合上述临床病理特征、并加做包括CK和血管标记在内的免疫组化，可以支持诊断。需要注意的是，血管肉瘤、尤其上皮样血管肉瘤可以阳性表达CK（如AE1/AE3、CAM5.2），因此建议免疫组化检测一组标记、而不是单一的“确定或排除性”CK。血管标记ERG和CD31为弥漫强阳性，CD34和FLI1为程度不等的着色。继发性血管肉瘤中表达MYC，与FISH中c-myc扩增相一致。

读文献，学病理-乳腺粗针穿刺活检陷阱（五）

图13. 发生于乳腺的上皮样血管肉瘤，可见大量红细胞；该例免疫组化中血管标记阳性，CK阴性。

转移性黑色素瘤

这种情况下，了解病史对于避免误诊非常重要。不了解病史的情况下，要牢记乳腺高级别肿瘤评估中思路一定要宽广！细胞学上，三阴型乳腺癌和具有上皮样形态的转移性黑色素瘤之间可能差异很小，但显著嗜酸性的核仁和浆细胞样特征如果存在则支持后者。查见色素，则要进一步确定是黑素细胞颗粒（黑色或棕色、粗糙颗粒状）、还是含铁血黄素（金棕色小球样）。

这种情况下的鉴别诊断也需要免疫组化。需要注意的是，某些黑素细胞标记（如S100和SOX10）可以表达于癌；实际上，SOX10更是常用于支持三阴型乳腺癌为乳腺来源。此外，恶性黑色素瘤、尤其上皮样亚型罕见情况下会表达某些CK，使得问题更为复杂。因此应合理的选择一组包括多种CK、S100、SOX10和Melan-A在内的标记。

读文献，学病理-乳腺粗针穿刺活检陷阱（五）

图14.转移性黑色素瘤，形态学为黏附性差的上皮样表现，围绕在乳腺腺泡周围；本例S100和其他黑素细胞标记阳性，CK阴性。

弥漫大B细胞淋巴瘤

乳腺原发淋巴瘤极为罕见，在所有乳腺恶性肿瘤中占比不足0.5%。系统性淋巴瘤继发累及乳腺也并不多见。最常见发生于乳腺或累及乳腺的淋巴瘤是弥漫大B细胞淋巴瘤，约占乳腺原发淋巴瘤的45-70%。该病种的好发年龄有双峰特点，分别为30-35岁、55-60岁。对于本文来说，更多关注的是年轻患者，因为年轻患者发生三阴型乳腺癌的几率更高。

临床表现为年轻患者、迅速生长的乳腺肿物，则让人高度警惕、一般会很快进行CNB检查。组织学上，表现为体积大的肿瘤细胞呈片状分布，细胞核具有相当显著的多形性，有显著核仁，核分裂数量多，且混有淋巴细胞，此时很容易误判为符合三阴型乳腺癌。如前所述，这种情况下一定要通过免疫组化来支持诊断、以避免错误诊断，尤其是临床要求尽快诊断的压力下。可以首先做多种CK加CD20的免疫组化，如果后者阳性再加淋巴造血系统相关标记。

读文献，学病理-乳腺粗针穿刺活检陷阱（五）