[导读] 编译整理：强子
导管原位癌
（二）实性导管内上皮增生
DCIS VS LCIS
低级别和高级别DCIS一般容易识别。低级别DCIS在低倍镜下的表现极为均一，细胞形态单一和结构非典型方面都有所体现，后者如常见筛状间隙、微腺泡状、僵硬的搭桥、拱形、微乳头状。高级别DCIS可能会有相同的结构特征，并有所谓的贴壁型（clinging pattern）表现，后者衬覆的是1至2层DCIS细胞。低级别和高级别DCIS都可以有实性表现，且与中等级别DCIS一样，这一表现的诊断难度最大，其风险在于将低级别或高级别的实性DCIS分别误判为经典型或非经典型的LCIS。
与低级别DCIS一样，经典型LCIS也是由低级别、形态单一的上皮细胞构成，有时会有胞质内空泡，但小叶肿瘤并无结构非典型。此外，LCIS的细胞特点为失黏附，这是由于细胞黏附分子E-cadherin失活或缺失所致。不过，如果细胞充满腺泡并且使其扩张的情况下，可能很难识别出其失黏附的表现。这种情况下，仔细判读细微的结构特征可能有帮助：如微腺泡或菊型团结构、周边有极向性等，可能是确定相关增生为DCIS的线索。
很多情况下，评估背景中乳腺实质的特征也可以为分类可疑的病变提供更多线索，但经典型LCIS和低级别DCIS同属低级别乳腺肿瘤，因此背景乳腺组织中也常有相同的前驱病变，如非典型导管增生、非典型小叶增生、平坦型上皮非典型。也就是说，如果有很容易识别出来的非典型导管增生、非典型小叶增生病灶，此时与实性导管内增生病灶的相关特征进行比较，可能会有所帮助。如果诊断仍不明确，免疫组化在区分导管增生和小叶增生方面是有意义的，具体详见后续。
值得一提的是，低级别DCIS和经典型DCIS的区别对于后续处理具有重要意义：CNB的情况下，影像诊断和病理诊断一致的经典型LCIS无需进一步切除，而DCIS则需要手术切除；切除标本的情况下，DCIS需要评估切缘，而经典型LCIS无需评估切缘；DCIS患者可能还需要进行放疗。需要注意的是，如果CNB标本中有一定程度的实性表现、低核级导管内增生，也就是说需要鉴别ADH和DCIS的时候，建议按照世界卫生组织乳腺肿瘤分类中的专家意见，将这里病变归为ADH、或归为非典型导管内增生，而不是明确为低级别DCIS，因为这种情况下的标本有限。
对于伴粉刺状坏死的高级别导管内增生来说，首先考虑的诊断一般是DCIS。此时可能的陷阱是多形性LCIS，这也是一种少见病变，偶尔会和DCIS难以鉴别。这两种病变都是具有多形性细胞核的大细胞、导致导管或腺泡扩张，且中央常伴坏死、伴或不伴钙化。这两种病变都可以出现大汗腺特征。此时有助于鉴别的做法还是仔细寻找形态学线索，如DCIS中的微腺泡、细胞分布有极向性，多形性LCIS中细胞失黏附、有胞质内空泡、同时有经典型小叶肿瘤等。
从临床处理的角度来说，CNB中诊断为高级别DCIS和多形性LCIS，则需要手术切除；切除标本中，这两种病变都需要进行切缘评估；不过，尽管多形性LCIS中如果切缘阳性，大部分外科医师是会追加手术的，但肿瘤医师对多形性LCIS患者是否进行乳腺放疗的意见并不一致。
对于诊断困难或者不确定的病例，免疫组化有帮助。LCIS中，CDH1基因存在异常，一般是体细胞性突变或启动子超甲基化，而具有导管表型的细胞中这一基因是完好的。这可以通过免疫组化E-cadherin以及p120 catenin、和/或β-catenin确定。具有导管表型的细胞上述三种抗体都表现为细胞膜强阳性着色；具有小叶表型的细胞并无细胞膜着色，E-cadherin和β-catenin表达缺失，而p120 catenin为胞质着色，这是由于该分子从细胞膜上脱落、进入胞质所致。不过，也有E-cadherin异常表达的报道，一般是不完整/非环形着色、颗粒状着色、阳性程度不一或降低；这种情况下，与背景中导管上皮的着色相比较会有帮助。
图3.实性导管内增生，本图显示的是小叶瘤变与DCIS的鉴别。（第一行）经典型小叶瘤变中，免疫组化E-cadherin无细胞膜着色，支持小叶表型；（第二行）低级别DCIS中的E-cadherin免疫组化细胞膜强阳性，支持导管表型。
图4.与图3同一CNB标本中，左侧为高级别DCIS，而右侧为多形性LCIS；且二者均有中央粉刺状坏死。免疫组化E-cadherin，在DCIS部分为细胞膜强阳性，在多形性LCIS部分则为阴性。
DCIS VS 淋巴血管间隙内的浸润
个别情况下，广泛淋巴血管间隙浸润也可类似DCIS。此时淋巴血管间隙内的肿瘤细胞巢常较大，且可能会有粉刺状坏死。内皮细胞一般不会那么明显，且很容易会误判为肌上皮细胞。淋巴血管间隙浸润的分布是围绕在正常终末导管小叶单位周围、和/或相邻血管束，这是准确诊断的线索。肌上皮细胞免疫组化、淋巴管内皮细胞标记（D2-40）有助于鉴别诊断，因为前者在DCIS为阳性，而后者在淋巴血管间隙浸润中为阳性。需要注意的是，D2-40可能与肌上皮细胞产生交叉反应，因此一定要注意结合比如p63、SMMHC等肌上皮标记一起应用。
——未完待续——
往期回顾：
读文献，学病理-乳腺粗针穿刺活检陷阱（一）
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