病理腺中腺之肺原发涎腺型肿瘤（三）

强子华夏病理 2023-12-13 6756 评论

[导读] 编译整理：强子

病种简析

上皮-肌上皮癌

文献中至少有65例肺部上皮-肌上皮癌的报道，有一例还是7岁的儿童，但患者的平均年龄为56岁。少数肺部上皮-肌上皮癌位于肺实质内，至少有5例报道中未见与支气管有相关性。

上皮-肌上皮癌也是由两层细胞构成，具体为形成导管的上皮细胞、外侧围绕的肌上皮细胞，后者胞质常呈透明表现。少见情况下，梭形及嗜酸性的肌上皮细胞可在肿瘤内形成实性区域。罕见情况下，肌上皮成分为主且具有细胞多形性，此时称为“肌上皮间变”（myoepithelial anaplasia）；虽然具有这种间变表现的病例似乎预后差，但大部分上皮-肌上皮癌都是惰性的。

与腺样囊性癌相似，上皮-肌上皮癌中的肌上皮细胞表达SOX10、S100、calponin、p63、p40和SMA，而管腔细胞表达CK7和CAM5.2；上皮成分一般并不表达TTF-1，但并非总是如此。上皮和肌上皮成分都可出现CD117的表达。头颈部上皮-肌上皮癌中最常见突变为HRAS突变，但在肺原发上皮-肌上皮癌中罕见报道。

病理腺中腺之肺原发涎腺型肿瘤（三）

图5.上皮-肌上皮癌。（A）本例肿瘤位于气道的黏膜下，箭头所示为呼吸道黏膜；（B）导管结构衬覆两层细胞，形成管腔的上皮细胞为立方状，胞质嗜酸性，外侧肌上皮细胞的胞质呈透明表现；（C）免疫组化AE1/AE3在上皮成分强阳性，在肌上皮成分弱阳性；（D）肌上皮细胞表达p63。

上皮-肌上皮癌需注意鉴别腺样囊性癌、多形性腺瘤。MYB或MYBL1重排、筛状结构、显著浸润性生长，有助于判定相关肿瘤为腺样囊性癌而不是上皮-肌上皮癌；但这些特征在腺样囊性癌中并非总是存在。肌上皮标记、CK、CD117无助于这种情况下的鉴别。相比多形性腺瘤来说，上皮-肌上皮癌一般有更多的导管样结构，且一般没有黏液样或软骨黏液样间质。黏液腺的腺瘤也是有上皮和肌上皮两种成分，且TTF-1为阴性，但与上皮-肌上皮癌不同的是，黏液腺的腺瘤仅见于近端气道，多为伴嗜酸性分泌物的微囊性，无肌上皮增生形成的实性区域。

对50例肺部上皮-肌上皮癌的研究中，仅2例（4%）死于该病，这与该肿瘤临床行为惰性是相符合的。

肌上皮瘤与肌上皮癌

肺部原发的肌上皮肿瘤罕见。文献中仅有16例肺部肌上皮癌的报道，患者年龄24-84岁不等，年龄中位数60岁；文献中6例肺部肌上皮瘤的报道中，患者年龄18-60岁不等，年龄中位数56岁。肺部原发的肌上皮肿瘤约半数见于近端气道。

肌上皮肿瘤中的肌上皮细胞呈实性、巢状、网状、梁状结构，背景为玻璃样变、黏液样、或软骨黏液样基质。细胞可呈透明、浆细胞样、梭形。也可有小管或导管结构形成。存在显著细胞学非典型、坏死、浸润性生长、核分裂活性增强，则意味着是肌上皮癌而不是肌上皮瘤。一般肌上皮瘤的核分裂≤1个/10HPF而肌上皮癌的核分裂为5-32个/10HPF不等。文献中有一例肺部肌上皮癌并伴转移性病变者，其核分裂仅为2-3个/10HPF。需要注意的是，肺部肌上皮肿瘤恶性判断标准是从涎腺及软组织肌上皮肿瘤标准外推而来，而涎腺中的恶性标准为包膜侵犯及浸润性生长，软组织肌上皮肿瘤的恶性标准为细胞学非典型。

胸部的肌上皮肿瘤（包括良性和恶性）病例中，约半数存在EWSR1重排，少见情况下为FUS重排；其融合配体包括PBX1、ZNF444、KLF17；与此对应，玻璃样变的透明细胞癌中EWSR1的融合配体是ATF1或CREM。这些与软组织及其他内脏器官的肌上皮肿瘤中的重排是相似的。

3例并无EWSR1融合的肌上皮癌中，免疫组化检测INI1发现2例表达缺失；其中1例具有横纹肌样形态，且为黏液样间质的背景、上皮样细胞。有研究发现，成人和儿童的软组织肌上皮癌中，免疫组化INI1表达缺失的几率分别为9%（2/22）、41%（9/22）；但肌上皮瘤中未见这一特征。涎腺原发肌上皮癌（包括从头发生和发生于多形性腺瘤者）常见PLAG1重排，但软组织肌上皮瘤中似乎并无PLAG1重排，且目前在肺肌上皮肿瘤中也无这一重排的报道。

肌上皮肿瘤中陷入的或者反应性的肺泡细胞会表达TTF-1，要注意和肿瘤性的TTF-1阴性上皮成分鉴别，后者的存在可能会提示肌上皮肿瘤之外的其他涎腺型肿瘤（如上皮-肌上皮癌、腺样囊性癌、多形性腺瘤）。2021年版的世界卫生组织分类中，不再建议用“肺细胞性腺肌上皮瘤”（pneumocytic adenomyoepithelioma）来形容伴TTF-1阳性上皮成分的肌上皮肿瘤，因为这种成分很可能是陷入的增生肺泡上皮。肌上皮肿瘤中也可以有突然出现的鳞状表现的细胞巢或桑葚体，不要误判为鳞状细胞癌的证据；免疫组化S100及SMA阳性，有助于排除鳞状细胞癌。

对10例肺部肌上皮癌、随访时间中位数14.5个月的研究发现，4例患者死于该病，其生存时间中位数12.5个月；2例随有转移性病变但仍健在，4例无病健在。

玻璃样变的透明细胞癌

目前文献中仅有18例肺部玻璃样变透明细胞癌的报道，均见于成人，年龄33-64岁不等，且均与中央气道有关。

该肿瘤呈特征性的条索状、梁状、巢状结构，细胞为小至中等的上皮样，胞质丰富、透明或嗜酸性，背景为玻璃样变的纤维化或玻璃样变的黏液样间质。可有黏液囊肿，可能是梗阻和黏液潴留所致。

玻璃样变的透明细胞癌免疫组化表达p40及p63，但无鳞状细胞形态和黏液细胞则分别有助于鉴别鳞状细胞癌及黏液表皮样癌。玻璃样变的透明细胞癌并不表达其他肌上皮标记，也不表达TTF-1、napsin A、神经内分泌标记、CD117。

与头颈部的玻璃样变透明细胞癌相似，所有进行了检测的肺部玻璃样变透明细胞癌均有EWSR1基因重排。9个病例确定了重排配体的病例中，8例为ATF1，另一例为CREM。EWSR1::ATF1融合还见于透明细胞肉瘤、血管瘤样纤维组织细胞瘤、血管肉瘤、肺原发的黏液样肉瘤，但这些病种在形态学上一般无需和玻璃样变的透明细胞癌鉴别。EWSR1::ATF1融合还见于软组织肌上皮肿瘤，但据本文原作者所述，在肺原发的肌上皮肿瘤还未见这一融合的报道。

病理腺中腺之肺原发涎腺型肿瘤（三）